癌症患者发生动脉和静脉血栓栓塞事件的风险较高，这可能与以炎症及白细胞介素6、8、10等细胞因子水平升高为特征的血栓前状态有关。此外，纤溶功能受损、组织因子介导的凝血级联异常激活、肿瘤驱动的血管生成，以及化疗、放疗和手术等增加高凝状态的治疗相关因素，也提高了癌症相关血栓形成的风险。不同癌症类型和分期的血栓风险存在差异，但总体而言，活动性恶性肿瘤患者深静脉血栓形成风险较普通人群增加七倍，卒中风险约增加两倍。

与其他恶性肿瘤患者相比，脑肿瘤患者的静脉血栓栓塞（VTE）和动脉血栓栓塞（ATE）风险更高。其中VTE风险尤为突出，高级别胶质瘤患者发生率高达30%，脑转移瘤和原发性中枢神经系统淋巴瘤患者约为20。这种高血栓风险主要源于组织因子过度表达和长期活动受限等因素。更严重的是，脑肿瘤患者发生血栓事件会显著增加并发症并导致不良预后。研究显示，罹患VTE的恶性胶质瘤患者2年内死亡风险增加30%。然而对此类患者进行血栓管理时，还面临颅内出血（ICH）风险升高的挑战。

近年来，直接口服抗凝药（DOAC）特别是Xa因子抑制剂，因其安全性良好、药物相互作用少、给药便捷且无需常规监测或剂量调整，较传统抗凝药更具优势。尽管约20%的恶性脑肿瘤患者在病程中会发生深静脉血栓，但由于担心ICH风险增加，这类患者通常被排除在随机对照试验（RCT）之外，因此低分子肝素（LMWH）仍是当前标准治疗方案。需要重视的是，该人群动脉与静脉血栓相关死亡率均更高。因此寻找最优效且最安全的癌症患者血栓并发症治疗策略至关重要。近期越来越多研究探讨DOAC在原发性及转移性脑肿瘤患者中的安全性与有效性，小规模试验提示DOAC可能作为安全替代方案。

2025年10月来自美国的John Y. Rhee等在Neurology上公布了他们的研究结果，旨在比较DOAC与LMWH在原发性或转移性中枢神经系统肿瘤患者中导致ICH的安全性差异。我们通过系统评价和荟萃分析，评估了经DOAC或LMWH治疗动脉或静脉血栓栓塞的原发性/转移性脑肿瘤患者的ICH结局。

我们检索了MEDLINE、Embase、Web of Science及Cochrane对照试验中心注册库（2010年1月至2025年6月），纳入比较直接口服抗凝药（DOACs：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、贝曲沙班、达比加群）与低分子肝素（LMWH：依诺肝素、达肝素、那屈肝素、亭扎肝素）治疗原发性或转移性脑肿瘤成人患者（年龄≥18岁）的随机对照试验或队列研究。排除仅限于预防性给药或非脑肿瘤患者的研究。采用限制性随机效应模型计算合并风险比（RR）及95%置信区间，通过预设亚组（肿瘤类型、随访时长、研究质量）与敏感性分析评估异质性（I²）和偏倚。研究方案已在PROSPERO注册（CRD42025635334）。

在762篇文献中，最终纳入10项回顾性队列研究（共1,572例患者：DOAC组645例，LMWH组895例）。患者平均/中位年龄：DOAC组60.4–67岁，LMWH组53–64岁，随访时间3–12个月，抗凝治疗的主要适应证是静脉血栓栓塞和心房颤动。与LMWH相比，DOAC组患者发生任何颅内出血的风险显著降低（RR=0.50，95%CI 0.29–0.87；p=0.01，I²=49.50%）。在3项随访期为3个月的研究中风险降低更为显著（RR=0.23，95%CI 0.09–0.57；p<0.01，I²<0.01%）。分层分析显示DOACs显著降低原发性脑肿瘤患者的颅内出血风险（5项研究，RR=0.20，95%CI 0.08–0.54；p<0.01，I²<0.01%），但在转移性脑肿瘤中未观察到显著差异（5项研究，RR=0.86，95%CI 0.44–1.68；p=0.66，I²=36.04%）。留一法分析证实结果稳健，累积Meta分析显示估计值稳定且置信区间收窄。Egger检验（p=0.19）与Begg检验（p=0.59）均未发现发表偏倚证据。

最终作者认为，本项Meta分析表明，在接受抗凝治疗的脑肿瘤患者（尤其是原发性脑肿瘤患者）中，DOACs的颅内出血风险显著低于LMWH。研究结果支持DOACs可作为动脉与静脉血栓栓塞的安全抗凝选择。鉴于本研究纳入观察性设计存在固有混杂因素，结论需谨慎解读。

Neurology

. 2025 Oct 21;105(8):e214140. doi: 10.1212/WNL.0000000000214140. Epub 2025 Sep 15.

Intracranial Hemorrhage With Direct Oral Anticoagulants vs Low-Molecular-Weight Heparin in Brain Tumors: A Review and Meta-Analysis