癫痫是全球最常见的神经系统疾病之一。2024年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估计^[1]，全球约5000万人患癫痫。中国至少有1000万左右的癫痫患者，每年新发约40万^[2]。据2021年全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据显示，癫痫是神经系统伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALYs）前十大疾病之一^[3]。

近年来抗癫痫发作药物（anti-seizure medications，ASMs）不断发展，但仍有约三分之一的患者癫痫发作未能得到有效控制。此外，许多患者深受ASMs不良反应困扰，治疗依从性差，甚至自行停止治疗，导致复发和死亡风险增加。突触囊泡蛋白2A（synaptic vesicle protein 2A，SV2A）是ASMs研发中的重要靶点之一^[4]。左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）是首个研发成功的SV2A结合剂，先后于1999年和2007年在美国和中国获批上市。布立西坦（brivaracetam，BRV）是第二个上市的SV2A结合剂，于2016年和2024年相继在美国和中国上市。

本共识制定方法学如下：首先，组建共识专家组，根据国际指南共识及临床经验，确定共识范围和4类临床问题。基于循证医学证据，专家组参考《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》制定了如下撰写流程：①本共识专家组制定撰写方案；②以“癫痫/epilepsy”、“突触囊泡蛋白2A/SV2A”、“左乙拉西坦/levetiracetam”、“布立西坦/brivaracetam”为关键词，截至2025年4月30日，从知网（1708篇）、Pubmed（4941篇）及WebofScience（2018篇）3个数据库中检索，去重后共计1667篇，依据临床问题进行筛选、文献质量评价和证据汇总；③编写组根据检索结果撰写共识初稿，经深入讨论、反复推敲对关键问题形成13条推荐意见，采用《牛津循证医学中心证据分级2011版》对纳入的研究进行证据质量评价和分级（表1）；④线上德尔菲调查，将德尔菲问卷和证据综述发送给中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组专家，专家结合文献证据及临床经验填写问卷。每个问题结果分完全同意、同意、不确定、不同意及完全不同意5级，对应问题后专家可填写补充意见。选择完全同意及同意的专家比例>80%表示就该条意见达成共识；如存在未达成共识的意见，将根据反馈意见修改后再次进行调查，直至达成共识或删除。2025年6~8月共进行两轮投票，最终专家组对13条推荐意见达成共识，共识率为88.9%~100.0%。

1 SV2A结合剂概述

SV2是神经元和内分泌颗粒突触小泡中的特异蛋白，有SV2A、SV2B和SV2C三种亚型^[5]。其中，SV2A分布最广泛，在突触前神经末梢高度表达，参与调节胞吐作用和神经递质释放^[6]，维持脑内兴奋性和抑制性神经递质平衡。动物实验发现，SV2A基因敲除小鼠神经元兴奋性增加并表现出严重的癫痫易感性^[7]。SV2A结合剂通过靶向结合SV2A，调节神经递质释放，恢复中枢神经系统兴奋性，进而发挥抗癫痫作用。其与SV2A的亲和力程度与其抗癫痫活性密切相关，亲和力越高，其抗癫痫活性也相应增强^[8]。

LEV和BRV在欧美和中国均已获批，适应证详见表2^[9]。在各国癫痫治疗指南中，两者均被推荐为单药或添加治疗选择^[10，11]，因其广谱强效、耐受性良好和药物相互作用风险低而广泛应用于临床。

LEV和BRV均具有理想的药代动力学特征：生物利用度完全且稳定；半衰期较长；一级药代动力学特征；蛋白结合率低，并且呈饱和性；对肝酶作用二者有细微差异，LEV对肝酶无影响；CYP450酶系是重要的肝酶之一，包括CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4和CYP3A5等，广泛参与多种药物的代谢。其中，BRV仅对CYP2C19具有轻度抑制作用，且通常不会导致具有临床意义的药物相互作用，对其他CYP450酶则无影响（表3）。

LEV在认知、药物相互作用、肝肾损伤、皮疹发生方面安全性良好^[12，13]，妊娠期使用风险较低，美国食品和药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）妊娠分级为C级^[14]。LEV的化学名称为（S）-α-乙基-2-氧代-1-吡咯烷乙酰胺，其确切的抗癫痫机制尚不明确，可能与调节SV2A、增强氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）抑制作用、阻断α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid receptor，AMPA）受体及高压激活Ca²⁺通道等有关^[12]。LEV至少需滴定2周才能达到WHO推荐的治疗日剂量（defined daily doses，DDD）。

BRV是第三代广谱ASMs，化学名称为（2S）-2-[（4R）-2-氧基-4-丙基吡咯烷丁-1-基]丁酰胺。BRV是在LEV的基础上修饰合成的高亲和力SV2A配体，承袭了LEV的综合安全性优势。BRV对SV2A的亲和力较LEV高15~30倍^[15]，BRV与LEV的用药剂量比为1∶10或1∶15；BRV仅结合SV2A，不抑制高压激活Ca²⁺通道和AMPA受体，激越、易激惹、攻击性发生率显著低于LEV^[16]；BRV可快速穿透血脑屏障，数分钟内即可达血浆峰值，比LEV至少快7倍^[17]；BRV无需滴定，第一天即可给予足量治疗，达到DDD。

2 SV2A结合剂在癫痫患者中的临床应用推荐

推荐意见1：推荐LEV或BRV作为局灶性发作伴或不伴双侧强直-阵挛发作的单药/添加治疗（推荐等级：A，共识率：100%）

2.1.1 单药治疗  2025年英国国立健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南以及2022年《中国成人局灶性癫痫规范化诊治指南》均推荐SV2A结合剂作为局灶性发作（focal-onset seizures，FOS）的单药治疗^[10，11]。多项研究证实SV2A结合剂单药治疗FOS的疗效。一项纳入89项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的网状meta分析显示，对于FOS患者，LEV和拉莫三嗪单药治疗失败风险无显著差异[HR=1.01，95%CI（0.88，1.20）]，且二者均优于其他ASMs，包括一线药物卡马西平^[18]（Ⅰ级证据）。另一RCT纳入246例新发局灶性癫痫患者，结果显示，LEV单药治疗失败率非劣效于奥卡西平^[19]（Ⅱ级证据）。Arnold等^[20]对BRV单药治疗FOS的长期疗效进行了探讨，结果显示，BRV单药治疗6、12个月的保留率分别为66%和54%，表明BRV单药治疗FOS患者长期有效且耐受（Ⅱ级证据）。

2.1.2 添加治疗  2025年NICE指南推荐SV2A结合剂作为FOS伴或不伴双侧强直-阵挛发作的添加治疗^[10]。一项纳入62项RCT的网状meta分析显示，比较16种第二、三代ASMs添加治疗难治性FOS患者的疗效，基于无发作率的累积排名曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）疗效结果显示，BRV排名第一，LEV排名第三，均高于拉莫三嗪和奥卡西平^[21]（Ⅰ级证据）。

另一纳入29项RCTs的网状meta分析亦显示，BRV添加治疗难治性FOS的无发作率SUCRA值在包括拉考沙胺和吡仑帕奈在内的7种第三代ASMs中排名第一^[22]（Ⅰ级证据）。一项长达11年的开放标签长期随访研究显示，BRV添加治疗FOS≥4年的保留率高达49.2%，6、12个月无发作率分别为30.3%和20.3%；≥50%应答率随BRV服药时间延长逐步提升，在9年观察队列中趋于稳定，达77.1%^[23]（Ⅱ级证据）。

综上，LEV或BRV单药或添加治疗FOS均可有效降低癫痫发作频率，BRV长期应用显示更加稳定的疗效。

推荐意见2：推荐LEV或BRV作为全面性强直-阵挛发作和肌阵挛发作的单药/添加治疗（推荐等级：A，共识率：100%）

2.2.1 全面性强直-阵挛发作  2025年NICE指南推荐LEV作为全面性强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizures，GTCS）的单药/添加治疗，BRV作为添加治疗^[10]。一项纳入89项RCT的Meta分析显示，LEV[HR=1.13，95%CI（0.89，1.42）]和拉莫三嗪[HR=1.06，95%CI（0.81，1.37）]单药治疗GTCS的失败风险与丙戊酸钠无显著性差异^[18]（Ⅰ级证据）。另一纳入152例GTCS患者的队列研究显示，LEV添加治疗6个月无发作率达62.5%^[24]（Ⅲ级证据）。三项Ⅲ期RCT数据的汇总分析纳入409例继发性GTCS患者，结果显示，BRV添加治疗12周的≥50%应答率较安慰剂显著更高（P<0.005）^[25]（Ⅰ级证据）。

2.2.2 肌阵挛发作  2025年NICE指南推荐LEV作为肌阵挛发作的单药治疗，BRV作为单药/添加治疗^[10]。一项网状meta分析，纳入28项RCT，共4282例IGE患者，针对肌阵挛发作，基于无发作率的SUCRA疗效结果显示，LEV添加治疗排名第一，高于拉莫三嗪和吡仑帕奈^[26]（Ⅰ级证据）。一项RCT纳入50例Unverricht-Lundborg病（EPM1）患者，其中34例接受BRV治疗后肌阵挛评分较基线下降21.4%^[27]（Ⅱ级证据）。

推荐意见3：推荐使用LEV或BRV治疗分类不明的癫痫发作（推荐等级：A，共识率：94.4%）

对于分类不明的癫痫患者，药物使用不当可能诱发或加重癫痫发作：拉莫三嗪可能加重肌阵挛发作；卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁可能加重肌阵挛、失神、强直或失张力发作；苯妥英钠可能加重全面性强直-阵挛、失神和肌阵挛发作等^[28]。LEV和BRV属于广谱ASMs，对局灶性和全面性发作均有效，且不会加重其他类型的癫痫发作，适合治疗分类不明癫痫发作^[29]。一项RCT包括123例分类不明癫痫亚组，其亚组分析显示，从随机分组到首次实现12个月无发作的时间，LEV与丙戊酸钠无显著差异[HR=1.07，95%CI（0.69，1.67）]^[30]（Ⅲ级证据）。一项回顾性研究纳入61例癫痫患者，其中有6例分类不明癫痫患者，LEV添加治疗6个月的≥50%应答率为29.5%、无发作率为24.6%^[31]（Ⅲ级证据）。另一回顾性研究纳入262例癫痫患者，包括16例分类不明的癫痫患者，BRV添加治疗12个月的≥50%应答率为33.1%、无发作率为10.9%、保留率为61.1%^[32]（Ⅲ级证据）。

推荐意见4：可选择LEV或BRV治疗青少年肌阵挛癫痫（推荐等级：B，共识率：100%）

JME是IGE中的一种，首选丙戊酸钠治疗，能有效控制肌阵挛、强直–阵挛和失神发作，需长期规范服药。LEV和丙戊酸钠单药治疗JME疗效相当，且LEV耐受性更优。一项网状meta分析，纳入28项RCT，共4282例IGE患者，其中包括142例JME，基于无发作率的SUCRA疗效结果显示，LEV添加治疗IGE排名第二，LEV添加治疗肌阵挛发作排名第一，高于拉莫三嗪和吡仑帕奈^[26]（Ⅰ级证据）。另一项meta分析显示，LEV治疗JME肌阵挛发作的无发作率与丙戊酸相当，且显著优于拉莫三嗪^[33]（Ⅰ级证据）。此外，两项回顾性队列研究均纳入16例JME患者，BRV添加治疗3个月≥50%应答率为60%，无发作率为40%^[34]；6个月治疗保留率高达68.8%，无发作率达62.5%^[35]（Ⅲ级证据）。

除JME外，IGE还包括儿童失神癫痫（childhood absence epilepsy，CAE）、青少年失神癫痫（juvenile absence epilepsy，JAE）和仅有全面性强直-阵挛发作的癫痫（generalized tonic-clonic seizures alone，GTCA）。2023年《临床诊疗指南•癫痫病分册》推荐LEV作为IGE的添加治疗^[28]。两项RCT共纳入27例JAE患者，LEV添加治疗≥50%应答率显著高于安慰剂（P=0.004）^[36]。一项回顾性研究纳入87例GTCA成人患者，最常使用的ASMs为LEV（37.9%），12个月内无发作率可达82.8%^[37]。综上所述，LEV和BRV治疗CAE、JAE和GTCA同样有效，但目前的循证医学证据尚不充分，有待进一步累积。

推荐意见5：可选择静脉注射LEV或BRV作为癫痫持续状态的二线治疗（推荐等级：B，共识率：100%）

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）的年发病率约为10~40例/10万人，其中儿童和老年人为高风险人群^[38]。部分患者对现有一线药物（如苯二氮䓬类）无效，出现难治性SE。

ESETT研究纳入462例≥2岁苯二氮䓬难治性SE患者，结果显示，LEV、磷苯妥英和丙戊酸治疗的1h无发作率相当，均约为50%^[39]（Ⅱ级证据）。EcLiPSE研究纳入286例儿童惊厥性SE患者，结果显示，LEV与苯妥英在终止率和终止时间上无显著差异，有效性相当^[40]（Ⅱ级证据）。BRV较LEV具有更高的脂溶性和SV2A亲和力，使其能更迅速地穿透血脑屏障并起效^[41]，这一药理学优势使其在控制癫痫急性发作及治疗发作频繁患者方面更具潜力。基于生理的药代动力学模型预测^[17]，BRV静脉给药后数分钟内即可分布到大脑，而LEV约为1h（V级证据）。一项系统综述纳入77例SE患者，结果显示，静脉注射BRV的终止率为48%，癫痫发作可在用药后几分钟至数小时内停止，治疗相关不良事件（treatment-emergent adverse events，TEAEs）主要为嗜睡^[42]（Ⅱ级证据）。另一项真实世界研究纳入21例需二线治疗的SE患者，BRV添加治疗6h终止率达66.7%，24h无发作率达52.4%，且未发生任何不良事件^[43]（Ⅲ级证据）。基于SV2A结合剂的高应答率、快速起效和良好耐受，可作为苯二氮䓬类药物治疗后的首选药物。

推荐意见6：丛集性发作可选择LEV或BRV作为治疗用药（推荐等级：B，共识率：94.4%）

约21.7%~42.5%的癫痫患者在其病程中会经历至少一次丛集性发作，更常见于患有脑结构性损害和难治性癫痫患者^[44]。急性期治疗常依赖苯二氮䓬类药物，但存在药效持续时间短、副作用大、耐药风险等问题。

一项实用性RCT纳入63例预先接受苯二氮䓬类药物治疗的丛集性发作患者，结果显示，静脉注射LEV治疗的24h内无发作率与苯妥英相当，但LEV治疗较苯妥英能够获得更好的功能结局（P<0.05）^[45]（Ⅱ级证据）。一项II期概念验证研究纳入46例丛集性发作患者，结果显示，与劳拉西泮相比，BRV治疗12h无发作率更高，救援药物使用率更低，且两者安全性相当^[46]（Ⅱ级证据）。另一项多中心回顾性研究纳入97例丛集性发作患者，静脉注射BRV的24h无发作率可达58%，且未发生严重TEAEs^[47]（Ⅲ级证据）。当前研究证实，SV2A结合剂治疗丛集性发作的疗效与苯二氮䓬类药物相当，且安全耐受性更优，可作为有效的替代方案。

推荐意见7：对于不同病因（脑炎、外伤、肿瘤或特定基因异常）的癫痫发作患者，可选择LEV或BRV作为治疗用药（推荐等级：A，共识率：100%）

癫痫的病因可分为六类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性和病因不明，如围产期脑损伤、中枢神经系统感染、卒中、脑外伤、免疫相关的中枢神经系统疾病（免疫性脑炎、脱髓鞘疾病等）、肿瘤和特定基因异常（如STXBP1、SCN1A）等^[28]。LEV和BRV在多种病因的癫痫中均有应用。

一项纳入100例急性脑炎综合征致急性症状性癫痫发作患儿的实用性RCT显示，LEV治疗7天的无癫痫发作率、认知和行为特征与苯妥英相当，但苯妥英组TEAEs发生率显著更高（P=0.04）^[48]（Ⅱ级证据）。一项RCT纳入95例创伤性脑损伤患者，伤后7天内开始预防性使用ASMs，结果显示，LEV组伤后12个月内晚期创伤后癫痫发作累积发生率显著低于丙戊酸钠和对照组（P<0.05）^[49]（Ⅱ级证据）。

一项多中心回顾性研究纳入33例脑肿瘤相关癫痫患者，予BRV添加治疗，平均随访10个月，结果显示，癫痫平均月发作频率较基线显著降低（P=0.001）^[50]（Ⅲ级证据）。EXPERIENCE汇总分析中分别纳入68和49例脑肿瘤和创伤性脑损伤相关癫痫患者，结果显示，BRV治疗12个月的≥50%应答率分别为34.1%和50.0%，持续无发作率分别为11.4%和13.8%^[51]（Ⅲ级证据）。

在治疗基因异常相关癫痫方面，一项多中心真实世界研究纳入26例接受LEV治疗的STXBP1突变癫痫患儿，结果显示，LEV治疗6个月≥50%应答率达88.5%，无发作率达53.8%^[52]（Ⅱ级证据）。另一项回顾性研究纳入4例STXBP1突变癫痫患儿，LEV治疗半年后，除1例同时携带DIAPH3突变患儿外，其余3例患儿癫痫发作停止、脑电图恢复正常^[53]（Ⅲ级证据）。一项多中心前瞻性研究纳入了28例Dravet综合征患者，其中16例携带SCN1A突变，结果显示，LEV添加治疗携带与不携带SCN1A突变患者的疗效相当，均能有效降低癫痫发作频率^[54]（Ⅱ级证据）。

推荐意见8：卒中后癫痫可选择LEV或BRV作为治疗用药（推荐等级：B，共识率：100%）

卒中是成人（尤其老年人）症状性癫痫的常见病因，约10%的卒中患者会发生卒中后癫痫（post stroke seizures，PSE）^[55]。

一项多中心RCT纳入128例卒中后迟发性癫痫患者，分别服用LEV和卡马西平52周，结果显示两组无发作率相当（94%vs.85%），但LEV不良事件发生率显著更低（P=0.02）^[56]（Ⅱ级证据）。另一中国人群RCT纳入104例老年卒中后癫痫患者，给予丙戊酸钠联合LEV治疗6个月，癫痫发作次数和单次发作持续时间均显著低于丙戊酸钠组（均P<0.05）；认知功能总评分[采用简易智能精神状态检查表（minimum mental state examination，MMSE）评估]、数字广度、词语流畅性和数字符号转换分数均显著高于丙戊酸钠组（P<0.05）^[57]（Ⅱ级证据）。BRIVAFIRST研究纳入75例卒中后癫痫亚组，BRV添加治疗1年≥50%应答率达42.7%，无发作率达34.7%，停药率仅13.3%，20.3%患者报告不良事件，均为轻中度^[58]（Ⅲ级证据）。EXPERIENCE汇总分析纳入51例卒中后癫痫亚组，BRV添加治疗1年≥50%应答率达41.7%，无发作率达35.3%，TEAEs发生率为16.7%^[51]（Ⅲ级证据）。可见，LEV和BRV均是PSE的合理治疗选择，有效控制癫痫发作的同时，药物相互作用少，治疗中断率低，不影响患者认知功能。

推荐意见9：使用LEV导致癫痫患者出现或加重其精神行为问题的，可换用BRV（推荐等级：A，共识率：88.9%）

相较于LEV，BRV在分子设计上进行了优化，其核心在于高选择性和高亲和力地结合SV2A。BRV几乎仅作用于SV2A靶点，不影响其他通道或受体（如AMPA受体、钙通道等）^[16]，因此在有效控制癫痫发作的同时，诱发易怒、攻击性行为的风险较低。一项涵盖6项RCT的meta分析显示，BRV添加治疗的失眠、抑郁和焦虑发生率与安慰剂相似^[59]（Ⅰ级证据）。六项RCT的汇总安全性数据表明，BRV添加治疗的精神不良事件（psychiatric adverse events，PAEs）发生率为11.3%，行为不良事件（behavioral adverse events，BAEs）仅4.0%（其中易怒为2.7%，愤怒、攻击性和易激惹均≤1%）^[60]（Ⅱ级证据）。一项纳入42项研究的系统综述显示，BRV组易怒、攻击性的发生率（5.6%vs.9.9%；2.5%vs.2.6%）及停药率（0.8%vs.3.4%；0.8%vs.2.4%）均低于LEV。从LEV换用BRV后，66.6%的患者行为不良事件改善（33.3%~83.0%）^[61]（Ⅱ级证据）。

一项前瞻性Ⅲb期研究显示，服用LEV出现BAEs的患者换用BRV治疗12周后，93.1%的患者BAEs显著改善，62.1%完全缓解，生活质量（QOLIE-31-P）评分平均提高12.1^[62]（Ⅱ级证据）。另一回顾性研究纳入41例既往使用LEV疗效不佳或不耐受的患者，一夜换用BRV后，80%易激惹/攻击性改善，70%抑郁改善；癫痫发作频率方面，61%保持稳定，26.8%有所改善^[63]（Ⅲ级证据）。上述研究均证实接受LEV的患者可直接转换为BRV，换用后BAEs明显改善且耐受性更好，推荐换药剂量比为10∶1~15∶1^[63，64]，临床医生可根据患者治疗反应适当调整。

综上，BRV精神行为副作用显著低于LEV，耐受性更好。对于使用LEV疗效显著，但不耐受其攻击、易怒不良反应的患者，可选择BRV治疗，低剂量起始，逐步加量，并定期评估行为变化，密切观察。

3 SV2A结合剂在特殊人群中的应用推荐

推荐意见10：对于女性癫痫患者，推荐使用LEV或BRV（推荐等级：A，共识率：100%）；妊娠期/哺乳期患者推荐使用LEV（推荐等级：A，共识率：100%）

癫痫发作及ASMs会影响女性性激素水平、卵巢功能、口服避孕药。一项纳入18例健康育龄女性的RCT显示，LEV与口服避孕药（oral contraceptives，OC）联用，不影响炔雌醇和左炔诺孕酮的暴露量，患者血清孕酮/黄体生成素（luteinizing hormone，LH）始终低于排卵阈值，可有效避孕，且无需调整避孕药剂量^[65]（Ⅱ级证据）。另一研究证实，育龄女性患者接受LEV单药治疗≥6个月，其激素水平（雌二醇、孕酮、LH、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）等）与健康组无显著差异^[66]（Ⅲ级证据）。

一项RCT研究纳入28例健康女性，结果显示，BRV（100mg/d）与常用OC不存在具有临床意义的药代动力学相互作用，对女性的卵巢激素（雌二醇、孕酮、LH和FSH）水平影响非常小，未引起激素升高，也未诱发排卵。女性患者服用BRV与OC时，两药均无需调整剂量，且避孕或癫痫控制效果不受影响^[67]（Ⅱ级证据）。需要注意的是，超高剂量BRV（400mg/d）可显著降低OC中的炔雌醇与左炔诺孕酮血药浓度，但未观察到排卵或内源性激素（雌二醇、孕激素、LH、FSH）异常，避孕效果未受影响^[68]（Ⅱ级证据）。

LEV在妊娠期的安全性已获得多项研究支持。一项纳入58461例妊娠期服用ASMs的女性癫痫患者的网状meta分析显示，LEV的安全性排名（SUCRA）最高，未显著增加主要先天畸形（major congenital malformation，MCM）风险[OR=0.72，95%CI（0.43，1.16）]，而丙戊酸、卡马西平、托吡酯等的MCM风险显著升高^[69]（Ⅰ级证据）。EURAP国际注册研究纳入7355例单药治疗的妊娠期癫痫患者，发现LEV的MCM发生率为2.8%，与未服药人群（约2.6%）接近，为8种常用ASMs（卡马西平、拉莫三嗪、LEV、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯和丙戊酸盐）中最低。^[70]（Ⅱ级证据）。此外，孕期LEV暴露对子代生长与认知发育的影响有限。瑞典国家登记研究纳入6720例子宫内ASMs暴露的婴儿，与拉莫三嗪相比，暴露于LEV的新生儿（307例）平均早产0.5天，出生时体重与头围略低，未见显著生长不良^[71]（Ⅲ级证据）。英国癫痫与妊娠登记系统及EURAP多国队列研究提示，LEV孕期暴露对学龄儿童的认知、语言、注意力及执行功能无显著不良影响，整体神经发育良好^[72，73]（Ⅱ级证据）。上述结果均证实LEV在妊娠期的应用不仅致畸风险较低，且对子代生长及认知发育影响轻微。

相较LEV，BRV上市时间较短，妊娠期使用的安全性证据有限，多为小样本回顾性研究及病例报告。一项回顾性病例系列研究纳入8例妊娠期使用BRV的女性，未见胎儿宫内生长受限、早产或MCM等不良结局^[74]（Ⅲ级证据）。另有4篇病例报道显示，7例BRV妊娠暴露病例，均顺利足月分娩，未见MCM^[75-78]（Ⅳ级证据）。目前BRV孕期暴露均未发现严重不良结局，但鉴于样本量较小，暂无法据此评估其致畸风险。综上，目前暂缺乏足够数据支持BRV在妊娠期的广泛使用。对于病情明确、需持续用药的患者，建议在产科与神经科协同管理下，进行个体化风险评估后慎重使用。

推荐意见11：对于老年癫痫患者，推荐使用LEV或BRV（推荐等级：A，共识率：94.4%）

老年患者代谢功能减退，且常伴多种基础用药，选择ASMs时应考虑其对心脑血管、肝肾功能的影响以及药物相互作用风险，需格外谨慎。多项临床研究与真实世界数据显示，BRV在老年与年轻患者中疗效相当，耐受性良好。3项Ⅲ期RCT汇总分析显示，≥65岁患者服用BRV200mg/d≥50%应答率为66.7%，安慰剂组为14.3%；TEAEs发生率低于安慰剂组，提示其良好耐受性^[79]（Ⅰ级证据）。另一回顾性研究显示，LEV单药治疗老年癫痫患者（46例），12个月无发作率达70.8%，仅3例（12.5%）报告轻度头晕/乏力^[80]（Ⅲ级证据）。

老年癫痫患者多合并心脑血管疾病，且癫痫本身亦可增加老年人群发生心血管事件（如卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死等）的风险^[81]。癫痫患者发生心脏疾病的风险较普通人群增加约1.5~2倍^[82]。与使用非酶诱导型ASMs（如拉莫三嗪、LEV）相比，使用P450酶诱导型ASMs（如苯妥英钠、卡马西平）者新发高脂血症的风险增加近23%^[83]，其血清同型半胱氨酸及C反应蛋白（Creactive protein，CRP）水平升高与颈动脉内膜中层厚度增加密切相关^[84]。将酶诱导型ASMs转换为LEV等非酶诱导型药，可持续降低血清胆固醇和CRP水平^[85]，降低心血管风险。一项纳入11项RCT的meta分析显示，LEV相关心律失常发生率极低（0.5%），高低剂量组间风险无差异（0.6%vs.0.4%）^[86]（Ⅰ级证据）。STEP-ONE试验纳入≥60岁新发癫痫患者194例，随访52周，结果显示无论是否联用他汀类药物，服用卡马西平者总胆固醇水平均显著高于LEV，提示LEV对血脂影响小，不干扰他汀疗效^[87]（Ⅱ级证据）。健康受试者服用治疗剂量（75mg，每日两次）和超治疗剂量（400mg，每日两次）BRV6.5天，均未导致临床相关QT间期延长，提示其对心脏复极无影响^[88]（Ⅱ级证据）。

需要注意的是，老年癫痫患者使用LEV或BRV应小剂量起始，缓慢加量。定期监测肝肾功能，评估跌倒风险，注意步态与警觉性。长期疗效评估应结合生活质量、认知状态变化。

推荐意见12：对于儿童和青少年癫痫患者，推荐使用LEV或BRV（推荐等级：A，共识率：94.4%）；伴中央–颞区棘波的自限性癫痫和睡眠中癫痫性电持续状态可选择LEV（推荐等级：B，共识率：94.4%），癫痫性脑病，尤其是LennoxGastaut综合征可选择LEV或BRV（推荐等级：B，共识率：94.4%）

儿童和青少年癫痫患者选择ASMs需综合考虑年龄、生理发育、癫痫类型、药物副作用、认知影响及长期用药依从性等多种因素，以实现最佳疗效并最小化不良反应。一篇纳入11项RCT的meta分析显示，BRV添加治疗局灶性癫痫和混合型癫痫患儿的≥50%应答率分别为51.5%和39.8%，无发作率分别为20.7%和11.7%，总体保留率为66%^[89]（Ⅰ级证据）。另一纳入17项RCT的meta分析，比较了9种ASMs的疗效，在≥50%应答率和无发作率方面，SUCRA排名显示LEV分列第二（80.8%）和第一（76.6%）^[90]（Ⅰ级证据）。

此外，LEV和BRV在不同的癫痫综合征患儿中也表现出良好疗效。伴中央–颞区棘波的自限性癫痫（self-limited epilepsy with centrotemporal spikes，SeLECTS）是一种常见儿童期自限性癫痫综合征，若出现发作频繁（>2次/月），发作伴跌倒或全面性发作，建议启动治疗。2025年NICE指南推荐LEV为SeLECTS的一线治疗药物^[10]。一项RCT纳入92例SeLECTS患儿，给予LEV和卡马西平治疗后，两组患儿2、4、6个月癫痫发作频率较基线均显著降低（P<0.001），且组间无差异。卡马西平组有皮疹风险（4.1%），LEV组副作用更少，仅1例不耐受^[91]（Ⅱ级证据）。另一项RCT纳入43例SeLECTS患儿，分别使用LEV和舒噻嗪单药治疗27周，患儿棘–慢波指数（spike-wave-index，SWI）均显著降低（P<0.001），两药均可快速显著抑制脑电图（electroencephalography，EEG）癫痫样放电（第一周起效），且效果无差异^[92]（Ⅱ级证据）。

睡眠中癫痫性电持续状态（electrical status epilepticus during sleep，ESES）是由睡眠诱发的持续棘慢波发放的特殊脑电现象，可出现在一系列以癫痫发作、ESES和认知损伤为共同特征的儿童癫痫综合征中^[93]，以SeLECTS合并ESES较常见^[94]。一项RCT纳入18例ESES患儿，LEV单药治疗8周可显著降低棘波指数（平均降幅34%，P<0.0002），有效控制ESES患儿的夜间癫痫样放电^[95]（Ⅱ级证据）。另一回顾性研究纳入73例ESES患儿，LEV治疗19个月，≥50%应答率为63.5%，其中单药组69.2%，添加组61.5%，EEG改善率达56.2%（SWI减少）^[96]（Ⅲ级证据）。

大多数癫痫性脑病（epileptic encephalopathies，EE）对ASMs反应不佳，属于难治性癫痫。多项研究证实BRV治疗EE疗效确切。一项回顾性研究纳入42例耐药性发育性癫痫性脑病（developmental EE，DEE）患儿，BRV添加治疗2年≥50%应答率为69%，无发作率为7.2%，29例有效者均伴EEG改善；不良反应发生率仅16.7%，且均为轻度无需停药^[97]（Ⅲ级证据）。一项意大利多中心回顾性研究纳入45例耐药性癫痫患儿（64.4%EE），BRV添加治疗至少1个月≥50%应答率达42.2%^[98]（Ⅲ级证据）。另一回顾性研究纳入46例癫痫患儿，其中9例EE患儿使用BRV添加治疗12个月，≥50%应答率为44.4%^[99]（Ⅲ级证据）。

Lennox-Gastaut综合征（Lennox-Gastaut syndrome，LGS）是一种严重的儿童期EE，目前临床治疗仍面临较大挑战。多项研究证实，LEV或BRV均可积极改善LGS。一项前瞻性研究纳入55例LGS患儿，LEV治疗8周≥50%应答率和EEG改善率分别为58.2%和51.4%，27.3%的患儿实现无发作，不良事件发生率34.5%^[100]（Ⅱ级证据）。另一前瞻性研究纳入43例LGS患儿，65.1%选择含LEV的联合治疗方案，≥50%应答率高达81.4%，25.6%的患儿日常生活能力显著改善^[101]（Ⅱ级证据）。德国多中心回顾性研究纳入44例难治性EE患者（45.5%LGS），BRV治疗6个月的≥50%应答率为43%，无发作率为5%，保留率为52%^[102]（Ⅲ级证据）。另一以色列单中心回顾性研究也显示，BRV治疗LGS的≥50%应答率达40%^[103]（Ⅲ级证据）。

LEV和BRV对儿童及青少年患者认知、学习能力、生长发育均无明显不良影响。一项纳入98例难治性FOS儿童观察12周的RCT研究证实，LEV对患儿的记忆、注意力、神经认知功能均无负面影响，非劣效于安慰剂^[104]（Ⅱ级证据）。一项纳入257例癫痫儿童的Ⅲ期开放标签长期随访试验显示（N01266），BRV添加治疗（最长用药9.5年）可稳定或轻微改善患儿的攻击行为、焦虑抑郁等症状，对认知功能无影响^[105]（Ⅱ级证据）。N01266试验中有209例癫痫患儿的体重数据，分析显示，BRV添加治疗未导致体重/BMI异常增长或下降（z-score曲线正常）^[106]（Ⅱ级证据）。儿童和青少年癫痫患者使用LEV或BRV应告知家长可能的行为或情绪副作用。起始阶段建议每月评估行为、睡眠、注意力情况，定期检查肝肾功能。

4 SV2A结合剂的其他相关临床问题

推荐意见13：对于合并共病用药复杂的癫痫患者，推荐使用LEV或BRV（推荐等级：A，共识率：94.4%）

ASMs间或与其他药物间的相互作用复杂，主要通过影响药物代谢酶系统（尤其是肝细胞色素P450酶系）、药物蛋白结合率、肾脏排泄等途径发生。相互作用可导致药物浓度变化，从而影响疗效或增加毒性反应。LEV在体内代谢较少，主要代谢产物为无活性的UCBL057，不经肝细胞色素P450同工酶途径，不抑制或诱导肝酶进而产生临床相关的药物相互作用^[107]。LEV药物相互作用详见表4^[110]。

BRV主要通过酰胺酶、CYP2C9及CYP2C19进行代谢，三种主要代谢物（酸、羟基及羟基酸）均无药理活性^[109]。BRV对CYP代谢酶和药物转运蛋白无显著抑制作用^[110]。BRV药物间的相互作用详见表5^[111–112]。

4.2.1 肝功能受损  药代动力学研究表明，LEV在轻-中度肝功能受损（Child-PughA或B级）患者中的清除率与健康人群无显著差异，无需调整剂量。在重度肝硬化（Child-PughC级）患者中，LEV的总清除率降低57%，半衰期延长2.27倍，主要与严重肝病患者的肾功能减退相关。因此，对于轻-中度肝功能损害者无需调整LEV剂量，但对于可能伴有肾功能不全的重度肝功能受损患者建议初始剂量减半，以确保安全性和疗效^[113]。另外，研究显示，LEV与药物性肝损伤存在潜在关联，可表现为血清酶升高、肝功能受损、自身免疫性肝炎、急性肝衰竭及肝坏死等，发生时间从1周到5个月不等^[114-116]。一项I期研究显示，BRV在健康对照和轻、中和重度肝功能损害患者中的血浆半衰期分别为9.8、14.2、16.4和17.4h，AUC分别为29.7、44.6、46.7和47.1μgh/mL；与健康对照相比，肝功能损害患者的酸代谢物产生增加，羟基化代谢物减少^[117]。BRV在肝功能损害患者中的暴露量升高约50%~60%，且与肝损害程度无明显相关性。因此，肝功能不全患者可使用BRV，但建议根据个体情况调整剂量，具体见表6。FDA不良事件报告系统（Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System，FAERS）数据库超过260万份不良事件报告显示，未观察到BRV与药物性肝损伤风险增加有关^[115]。与上述结论一致的是，LiverTox数据表明，长期使用BRV治疗未伴有血清转氨酶水平显著升高，且未观察到临床明显的肝损伤^[118]。

4.2.2 肾功能受损  LEV在肾功能受损患者中的药代动力学特征主要表现为其清除率与肌酐清除率（creatinine clearance，CLcr）呈显著正相关，且因肾脏排泄占比高达66%（原形药物）而受到肾功能状态的直接影响^[119]。基于此，LEV的用药方案应根据CL_cr进行调整。具体参见表7。需要注意的是透析患者，一项系统综述显示，透析患者中LEV清除率与肾功能正常（GFR>90mL/min）的健康成人相似；危重患者因肾功能衰竭而减少剂量可能会导致大量患者的药物浓度低于治疗水平，因此透析患者应考虑每日两次750~1000mg，初始负荷剂量为60mg/kg，同时进行药物监测^[120]_。

LEV对肾功能的影响亦有研究报道。一项ASMs上市后安全性研究显示，LEV单药与其他ASMs相比，急性肾衰竭风险差异很小，可能存在轻微保护或不良效应；在多药治疗患者中，差异接近于零，同样提示可能存在轻微保护或不良效应^[121]。另一项回顾性研究显示，LEV与180天内发生急性肾损伤风险无显著相关性[OR=0.70，95%CI（0.43，1.13）]；使用者与非使用者之间血清肌酐浓度的变化无显著差异^[122]。

BRV治疗肾功能损害患者无需调整给药剂量。一项Ⅰ期研究结果显示，严重肾功能损害对BRV的药代动力学影响较小，C_max较健康对照组基本不变^[123]。鉴于目前缺乏关于透析患者的药代动力学和安全性数据，故不建议接受透析的终末期肾病患者使用BRV。截至目前，尚未见明确报道或系统性证据表明BRV与肾功能损伤或急性肾损伤存在关联。

ASMs的选择首先需要基于癫痫发作类型，还需要结合患者的个体化特征，包括年龄、性别、病因、基础疾病、精神状态等多种因素。本共识仅针对SV2A结合剂的临床应用进行推荐，其他ASMs如适用相应的癫痫类型，要遵循相关指南共识用药。LEV和BRV作为作用于SV2A的代表性ASMs适用于多种癫痫发作类型，使用过程中仍需密切关注不良反应（表8），如嗜睡、精神行为异常等，确保个体化、安全、有效的癫痫规范治疗。

利益冲突声明 所有作者无利益冲突。本专家共识的核心目标在于制定系统性策略与构建循证医学框架，以辅助临床医师进行诊疗决策，但其内容并不具备法律层面的强制约束力。在临床实践中，医师需依据患者的具体病情、个体差异及实际需求，独立选择最合适的治疗措施。需特别说明的是，即使遵循本共识所提供的建议，亦无法保证所有患者均能获得预期的治疗效果。

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