研究背景：重新审视“手术之后”的抉择
弥漫型低级别胶质瘤是一种生长缓慢但持续进展的原发性脑肿瘤，若不干预，最终可能发生恶性转化。目前，基于功能定位的最大安全范围手术切除已被广泛认为是弥漫型低级别胶质瘤的首选治疗策略，其不仅能延长生存期，还能保护患者神经功能与生活质量。然而，术后是否应常规进行辅助治疗，仍存在较大争议。尤其是考虑到放疗和化疗可能带来长期神经认知功能障碍，而新型IDH抑制剂的长期数据仍需进一步探索。
值得注意的是，目前尚无研究系统评估仅接受手术切除而未接受任何辅助治疗的低级别胶质瘤患者的长期预后功能与肿瘤学结局。本研究正是针对这一空白，首次探讨了在IDH突变型WHO 2级胶质瘤患者中，仅通过“手术+影像学监测”策略的长期结局。
研究方法与患者选择
本研究由法国蒙彼利埃大学医学中心神经外科Hugues Duffau教授团队完成，是一项单中心回顾性队列研究，数据来源于2002年6月至2023年12月期间由同一主刀医生完成的840例2级胶质瘤手术患者的前瞻性数据库。最终纳入111例IDH突变型2级胶质瘤患者（2021 WHO CNS肿瘤分类指南），所有患者均未接受任何术后辅助治疗（包括放疗、化疗或靶向治疗），且术后随访时间≥3年。同时纳入标准还包括：患者至少达到次全切除；肿瘤生长缓慢（生长速率≤4mm/年）。
所有手术均采用术中直接电刺激（DES）引导下的功能定位切除，包括皮质与皮质下通路映射，以最大限度保护运动、语言及认知网络。手术方式包括全麻下运动区映射和清醒手术下的语言/认知功能区映射。
研究流程图
根据术后肿瘤生长速率将患者分为两组。组1（n=52）：肿瘤稳定或缓慢进展（生长速率≤1mm/年），仅接受影像学监测；组2（n=59）：肿瘤复发（生长速率>1mm/年），部分患者接受再次手术。结局指标包括：肿瘤体积（TV）、切除范围（EOR）；功能状态（KPS）；回归工作（RTW）情况及总体生存率（OS）。
核心研究结果：卓越的长期生存与功能保存
手术、组织病理学及功能结局，以及组间比较
患者基线特征：平均年龄37.3岁，女性略多（55.9%）；66.7%以癫痫为首发症状，33.3%为偶然发现；平均术前KPS为96.5，88.3%的患者术前有工作；平均术前肿瘤体积为21.4cm³；54%为星形细胞瘤，46%为少突胶质细胞瘤。
手术与功能结局：平均切除范围（EOR）达98.1%，76.6%的患者达到全切或超全切；术后平均残留肿瘤体积仅为0.6cm³；无手术相关永久性神经功能缺损；术后3个月KPS为96.7，93.8%的患者回归工作；平均随访8.3年，总体生存率为100%；最终随访时，97.3%的患者KPS≥80，80.6%的患者仍在工作。
再手术情况：44.1%的患者接受了再次手术（最多4次），共完成164次手术；再次手术后仍无永久性神经功能缺损，残留肿瘤体积与初次手术无显著差异；所有再手术标本均未发现恶性转化。
组间比较：组1患者年龄更大、术前肿瘤体积更小、切除范围更广、残留体积更小；组1中超全切/全切比例更高；组2肿瘤生长速率显著高于组1，且再手术率更高。
左侧扣带回低级别胶质瘤患者清醒手术超全切除后的15年长期随访。上图：术前MRI。下图：术后15年以上MRI，显示肿瘤超全切除，无复发迹象。患者目前仍保持正常的家庭、社会及职业生活，无神经功能缺损、无癫痫发作，未服用抗癫痫药物。
右侧额叶低级别胶质瘤患者接受4次连续手术后的18.5年长期随访。A.左图：首次术前MRI。右图：首次术后3个月MRI，肿瘤次全切除。B.左图：首次手术后8年MRI，显示手术腔周围肿瘤缓慢但明确复发。右图：再次手术后3个月MRI，显示肿瘤全切。C.左图：首次手术后16年MRI，显示肿瘤缓慢复发。右图：第三次手术后3个月MRI，显示肿瘤全切。D.左图：首次手术后18年以上MRI，显示肿瘤缓慢复发。右图：第四次术后24小时内MRI，显示肿瘤全切。期间患者始终维持正常的家庭、社会及职业生活，无神经功能缺损。
对现行治疗范式的挑战与修正
01
“监测而非治疗”策略的可行性：本研究首次证明，在经过严格筛选的IDH突变型2级胶质瘤患者中，术后仅进行影像学监测是可行的。尤其是在达到全切或超全切、肿瘤生长缓慢的情况下，即使患者年龄超过40岁，仍可考虑推迟辅助治疗。
02
手术治疗核心地位：DES引导下的最大安全切除是实现高EOR且不损害功能的核心。本研究中超全切比例达27.9%，全切达48.7%。此外，再手术同样安全有效，说明在缓慢生长的低级别胶质瘤中，脑网络具有可塑性，允许多次手术而不引起功能损害。
03
辅助治疗时机再思考：多项研究指出，放疗与化疗虽可控制肿瘤，但可能导致长期神经认知障碍、情绪问题甚至痴呆。本研究显示，未进行早期辅助治疗并没有影响长期生存结局，反而保护了患者的生活质量与工作能力。
04
个体化治疗决策的重要性：本研究强调，治疗决策应基于多参数评估，包括肿瘤体积、生长速率、切除程度、分子分型、患者年龄与功能状态，而非单一因素（如年龄）。当前指南中“>40岁即推荐放化疗”的策略值得重新审视。
本研究结果支持在特定的患者中采用“观察与等待”策略，尤其是在实现全切或超全切、肿瘤生长缓慢的情况下。推迟辅助治疗不仅可以避免治疗带来的长期毒性，保证生活质量，还能在未来肿瘤进展且不具备手术机会时保留治疗选择空间。这项研究工作的一个重要意义在于为特定群体的低级别胶质瘤患者术后的治疗决策提供了非常重要的参考依据，也体现了低级别胶质瘤治疗过程中坚持生活质量优先的原则。
参考文献
1. Duffau H. Long-Term Outcomes in Patients With Isocitrate Dehydrogenase-Mutated Grade 2 Glioma Who Never Received Adjuvant Oncological Treatment After Upfront Mapping-Based Surgical Resection. Neurosurgery. Published online September 19, 2025.
专家简介
柳夫义 主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
● 神经肿瘤中心主任兼神经外科六病区主任
● 浙江省抗癌协会神经肿瘤专委会候任主任委员， 中国医师协会胶质瘤专业委员会委员， 中国罕见病联盟胶质瘤分会委员， 中国神经科学学会神经肿瘤分会委员， 中国研究型医院协会精准神经外科委员会常委委员， 中国医学装备协会神经外科分会委员
● 北京协和医学院（清华大学医学部）毕业后到浙大二院工作至今，2012至2013年赴美国留学，密歇根大学博士后，曾在Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute 和 the Johns Hopkins Hospital等世界著名神经外科中心学习；2017年和2019年两次赴日本学习交流
● 长期专注于神经解剖研究与培训，擅长颅内肿瘤和复杂脑血管疾病的手术治疗及基础研究
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