一名66岁男性患者因晨起后右上肢无力就诊，有长期吸烟饮酒史。MRI显示左侧半卵圆中心新发梗死，颈动脉超声发现左侧颈总动脉斑块但无显著狭窄。初始给予双联抗血小板和他汀治疗后症状缓解。然而在随后两个月内，患者经历两次复发，分别表现为言语障碍和完全性失语伴右侧肢体无力。复查MRI显示左侧大脑半球出现多发新梗死灶。

转至三级医疗中心后，DSA检查仍未见显著狭窄，但高分辨率MRI显示左侧颈总动脉存在偏心性管壁增厚，斑块内出血、纤维帽不完整等易损特征。在排除心源性、肿瘤性等高危因素后，行颈动脉内膜切除术。术后病理证实斑块具有正性重构、纤维帽破裂、血栓形成等典型易损特征。术后随访一个月无复发。

本病例为“低度狭窄的高风险斑块”提供了有力临床证据。患者在颈总动脉超声及 DSA 未见显著血流动力学狭窄的前提下，多次发生同侧卒中。HR-MRI 及术后病理学证实左侧颈总动脉存在纤维脂质斑块，伴正性重构、纤维帽破裂、斑块内出血及血栓形成，提示卒中复发更可能源于斑块易损性而非管腔狭窄本身。既往研究表明，即便狭窄程度较低，纤维帽破裂或斑块内出血均显著增加复发性缺血事件的风险，一部分复杂性颈动脉斑块在 TOAST 体系下被误归类为 ESUS，反映出以狭窄程度为核心的分型策略可能低估斑块病理特征在卒中机制中的作用。

本例中，HR-MRI 识别出的典型易损特征符合Plaque-RADS Ⅵ 型标准，凸显 HR-MRI 在管腔成像阴性但高度怀疑动脉源性栓塞患者中的诊断价值。然而，HR-MRI 受制于设备、技术及标准化不足，尚难以在常规临床中广泛应用。类似于冠状动脉“重构悖论”，颈动脉正向重构可在维持管腔通畅的同时掩盖显著的血栓栓塞风险，而颈动脉较大管径与高剪切力使斑块破裂更易导致远端栓塞，而非原位闭塞，这与依据狭窄≥50% 作为干预阈值的经典外科试验并不完全一致。现有证据显示，对于狭窄<50%的人群，颈动脉内膜切除术较最佳药物治疗尚未证实具有明确获益；仅在既往有症状、狭窄 20%–49%，且在充分药物治疗下仍复发、并排除其他潜在病因后，方可在多学科讨论基础上慎重考虑血运重建。综上，本病例提示临床医生在卒中风险评估和分型中应超越单纯狭窄度，重视斑块易损性及正向重构的隐匿危险，以期优化风险分层并推进个体化治疗策略。

图2 在(A)首次、(B)第二次及(C)第三次临床事件后采集DWI。(D) DSA显示左颈总动脉(L-CCA)管壁不规则但无显著狭窄(箭头所示)。(E)矢状位高分辨率MRI(HR-MRI)显示左颈总动脉存在正性重构的斑块，伴纤维帽破裂和斑块内出血(箭头所示)。近端L-CCA直径为11.2毫米，正性重构致最大直径达22.0毫米。(F)左颈总动脉轴向平扫T1加权HR-MRI，斑块由虚线框标出。(G)左颈总动脉轴向增强T1加权HR-MRI显示残留纤维帽(白箭头)和破裂的纤维帽(蓝箭头)。*号标示管腔。

图3 (A) 颈动脉内膜切除术中暴露左颈总动脉。ECA = 颈外动脉；L-CCA = 左颈总动脉；STA = 甲状腺上动脉。(B) 切除的斑块长达4.3厘米，直径1.5-2厘米，局部可见附壁血栓形成。纤维帽部分缺失，(C) 切面呈红褐色，质地柔软。(D) 斑块横断面苏木精-伊红染色显示斑块内纤维组织增生伴玻璃样变性，可见纤维帽破裂及伴随的血栓形成。

焦力群，首都医科大学宣武医院副院长、主任医师、教授、博士生导师、介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，国家区域医疗中心、宣武医院济南医院院长。兼任《中国脑血管病杂志》主编；中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；北京介入医学会副会长等职务。毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。从事缺血性脑血管病的外科和介入治疗，在国际上率先开展了复合手术治疗颈动脉闭塞、椎动脉闭塞，以及药物球囊治疗椎动脉狭窄等创新手术，并带领宣武医院脑血运重建中心在此领域深入研究，同时，长期重视教育培训，为中国培养了大批高水平的医生。

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马妍，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师。2005年于中国协和医科大学八年制毕业并获得博士学位。国家卫生计生委脑防委缺血性卒中外科专业委员会常务委员兼秘书长，中国解剖学会神经外科解剖学分会委员。主要从事缺血性脑血管病的外科治疗工作。擅长各种颅内、颅外动脉狭窄或闭塞性疾病的诊断和外科治疗，包括颈动脉内膜切除手术、颅内外血管搭桥手术等多种治疗方式，在慢性闭塞性脑血管病的复合手术治疗以及烟雾病的诊断治疗方面有独到的见解。现有著作1部，译著2部，以第一作者及通讯作者身份发表文献20余篇，作为课题负责人负责北京市科学技术委员会课题《基于结构影像组学技术的颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗决策系统的研发》。曾参与国家“十二五”科技支撑计划《缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究》和“十三五”国家重点科技支撑计划《数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究》。

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