国家重点研发计划《多类型物理刺激方式对机体功能的影响与机理研究》项目专家组，中国康复医学会脑功能监测与调控康复专业委员会，北京神经内科学会脑小血管病专业委员会

中图分类号：R741

文献标识码：A

DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0298

基金项目：国家重点研发计划（2022YFC3600504）

引用本文：国家重点研发计划《多类型物理刺激方式对机体功能的影响与机理研究》项目专家组，中国康复医学会脑功能监测与调控康复专业委员会，北京神经内科学会脑小血管病专业委员会.老年失能失智非侵入性神经调控的效应和疗效评价的专家共识[J].中国全科医学，2025，28（34）：4258-4281.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0298.[www.chinagp.net]

【摘要】随着全球老龄化进程的加速，神经退行性疾病的负担日益加重，给社会和家庭带来了沉重的经济和护理压力。非侵入性神经调控（NINM）作为潜在的解决方案，尽管在延缓功能衰退中展现出独特优势，但其效应和疗效评价仍缺乏科学、全面、标准化的体系。目前的评价方法多依赖主观量表，忽略了脑功能的动态变化，且安全性阈值模糊，难以全面评估技术的长期疗效和临床获益。基于循证医学证据、国内外指南与专家共识以及现有临床实践经验和技术管理规范，本共识针对老年失能失智人群制定了11项NINM干预共识意见。这些意见系统地涵盖了人群选择、干预策略、疗效与效应评估指标及安全监管等多个关键方面。本共识的制定旨在提升临床应用的科学性与可行性，为老年失能失智人群的NINM干预提供规范化指导，确保其在临床实践中的合理应用和有效管理。

【关键词】认知障碍；老年失能失智；非侵入性神经调控；效应和疗效评价

老年失能失智是老龄化社会面临的重大公共卫生挑战。预计到2060年，中国65岁及以上老年人口规模将攀升至4.3934亿人，其中伴有认知障碍和/或功能残疾的个体数量预计可达9618.4万人；在85岁及以上的高龄老年人群中存在认知障碍和/或功能残疾的人数预计占该年龄段老年人口的72.6%^[1]。这给患者、家庭及社会带来沉重的健康和经济负担。老年失能主要指老年人在执行日常生活活动（ADL）和工具性日常生活活动（IADL）时的能力受限，常根据严重程度分为无ADL限制、1~2项ADL限制、3项及以上ADL限制。老年失能常见于脑血管疾病、神经退行性疾病、心血管-代谢性疾病、骨关节-肌肉系统疾病等，其中卒中（OR=5.39）和痴呆（OR=10.29）对ADL功能衰退的推动力最为显著^[2-3]。老年失智则是以获得性、进行性认知功能损害为核心，导致日常生活能力与社会功能显著减退的综合征，常伴精神行为症状，其中以阿尔茨海默病（AD）最为常见，影响60%~70%的失智症患者^[1，4-6]。研究显示认知和运动/身体功能的衰退可能具有共同的病理生理机制。轻度认知障碍（MCI）等临床前期认知衰退可能对力量、步行速度和平衡等运动功能产生负面影响，而早期运动功能障碍也被视为进一步认知障碍的潜在预测因子^[7]。在运动认知风险综合征中，步速减慢虽不伴随明显认知障碍，却被认为是失智发生的重要风险信号^[8]。老年失能与失智的病理生理机制复杂，常由多因素共同驱动和相互作用，包括神经退行性病变、脑血管病变、神经炎症、神经递质紊乱及神经网络连接障碍等，这些机制的交互作用不仅揭示了疾病发生发展的多维特征，也为神经调控干预提供了潜在的治疗靶点。

当前针对老年失能失智的药物治疗和康复手段虽有一定效果，但仍存在疗效局限和个体化不足等问题。非侵入性神经调控（NINM）技术作为一种新兴的非药物干预策略，通过电、磁、光、声等物理能量调节中枢或周围神经系统的神经元活动，在改善认知、运动及日常功能方面展现出潜力，常用技术如经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、经颅交流电刺激（tACS）、经颅低强度聚焦超声刺激（LIFUS）、经颅光生物调节（tPBM）等。机制研究显示NINM不仅能够影响神经元膜电位与皮质兴奋性，还能调节多巴胺、谷氨酸、乙酰胆碱等关键神经递质系统，促进突触可塑性和功能重组，并通过优化默认模式网络（DMN）、执行控制网络、边缘系统网络等的功能连接，改善认知、情绪及运动功能。这些作用为NINM成为老年失能失智的潜在治疗方法提供了理论基础和初步临床证据^[9-14]。然而，由于NINM刺激参数缺乏标准化、评价体系不统一、长期证据不足、安全性规范缺失等问题，研究结果异质性显著，在老年失能失智领域的应用面临诸多挑战，严重制约了神经调控技术的临床应用与推广。

鉴于此，本专家共识聚焦运动功能、认知能力、功能独立性指标等生理效应与临床疗效评价，系统梳理神经调控在老年失能失智中应用的现有证据，就标准化评估流程、核心评价指标达成专家意见，并明确未来高质量研究的方向与评价体系建设的重点。本共识的制定，将为NINM在老年失能失智的科学应用、规范评价及临床转化提供重要指导，最终助力提升患者生活质量，减轻照护与社会负担。

本共识旨在建立生理效应与临床疗效协同评价体系，为NINM在老年失能失智人群中的科学应用、规范评价及临床转化提供指导。

本共识由国家神经疾病医学中心（首都医科大学宣武医院）、中国康复医学会脑功能监测与调控康复专业委员会及北京神经内科学会脑小血管病专业委员会联合发起。制定工作组涵盖神经内科、康复医学科、精神科、基础医学、医学影像学、生物医学工程及流行病学等学科，成员按职能分为首席临床专家、指导委员会专家、方法学专家、共识专家组和秘书组。成员均填写利益冲突声明表，均声明不存在与本共识相关的经济或非经济利益冲突。

共识在制定初期撰写计划书，并在国际实践指南注册平台完成注册（注册编号：PREPARE-2025CN795）。

本共识的目标人群为中国65岁及以上老年人。使用者为各级医疗保健机构的医护人员。

本共识的临床问题遴选由2个步骤组成。（1）对NINM领域已发表的指南或共识进行系统查找和阅读，结合部分临床医师的调研和访谈结果，初步拟定15个临床问题。（2）通过德尔菲法对初步拟定的临床问题进行评价，并邀请专家补充尚未纳入但关键的问题。经汇总分析和必要的讨论，最终确定本共识关注的11个临床问题。

（1）临床问题解构与文献检索：按照人群、干预、对照、结局（PICO）原则，证据评价组对需解决的11个临床问题进行解构。根据纳入的临床问题制定检索策略，英文检索词包含“Physical stimulation”“Neuromodulation”“Electrical”“Magnetic”“Ultrasound”“Photobiomodulation”“Thermal”“Evaluation”“Assessment”“Indicator”“Evaluation Indicator”“Response”“Effect”“Safety”“Adverse”等，中文检索词包含“物理刺激”“神经调控”“电”“磁”“超声”“光生物调节”“低温热”“评价”“评估”“指标”“评价指标”“效应”“疗效”“安全性”“不良事件”等，检索文献类型包括临床实践指南、专家共识、系统综述、荟萃（Meta）分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究等。检索时间为建库至2025-07-31，检索英文数据库Medline（PubMed平台）、Web of Science和Embase，中文数据库中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统。完成文献检索后，针对每个临床问题，按照文献题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。

（2）证据质量分级：共识借鉴推荐意见分级的评价、制订与评估（GRADE）进行证据质量等级分为高级（A）、中级（B）、低级（C）和极低级（D）。

（3）无直接证据问题处理：对于部分缺乏直接证据支持的临床问题，共识专家组基于临床经验形成初步建议。

秘书组在完成证据汇总后，草拟初步推荐意见并制作结构化推荐意见决策表。各专家通过德尔菲法独立评估每条建议的方向和强度（强推荐或弱推荐），投票结果由秘书组汇总。推荐意见需获得≥70%的专家支持方可正式形成。对于未达到70%共识的条目，如果正向支持比例≥50%，且明确选择替代方案的专家比例<20%，也可形成推荐。不满足上述条件的条目不形成正式推荐。

推荐意见1：存在神经、精神系统疾病且符合严格筛选标准的老年失能失智人群适用于NINM治疗。对于老老年、存在多种共病或合并严重躯体疾病的老年患者，NINM的应用需要严格控制（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：NINM在AD、MCI、帕金森病（PD）、脑损伤后功能障碍、抑郁症、强迫症及焦虑障碍等多种神经精神疾病中显示出一定的改善潜力。然而，适用人群应基于“风险-收益”分层原则进行严格筛选。对于存在植入式医疗器械、颅内金属异物、癫痫病史、严重皮肤病变、结构性颅脑损伤或凝血障碍等情况者，应结合病程阶段及个体状况慎用NINM。对于高龄合并多器官功能衰竭者，应酌情降低刺激强度、缩短治疗时间或减少频次；对多病共存者，应优先排查药物相互作用与副作用，并在平衡疗效与耐受性的基础上制定个体化方案。见表1。

证据总结：研究表明，随着年龄增长，大脑左右半球在功能连接和结构参数方面均呈现出显著的下降趋势，且这种下降在优势半球中表现得更为突出^[15]。鉴于大脑结构与功能的这种年龄相关性变化，旨在调节大脑神经连接的个体化NINM技术已成为重要的研究方向。一项纳入21例老老年血管性痴呆患者的RCT研究显示，经过2周的tDCS联合认知训练治疗后，患者的视觉短期记忆、言语工作记忆和执行控制任务的反应时间均得到改善。两组均未报告不良事件^[16]。另一项纳入18例认知障碍老人（年龄中位数82岁）的RCT表明，与假刺激相比，tDCS显著提高了蒙特利尔认知评估量表（MoCA）总分（P=0.03）和执行功能子维度得分（P=0.002）。此外，tDCS显著降低了站立姿势摆动速度和面积的双重任务成本（P<0.05），并在双重任务条件下显著改善了步态时间（P=0.05）和步态时间变异性（P=0.02），显示出对认知和运动功能的改善效果^[17]。此外，TMS被证实对AD、PD、卒中后脑功能障碍、神经性疼痛、抑郁症、焦虑症、强迫症及脑外伤等有效^[18-21]。一项纳入93项RCT研究的荟萃分析表明，TMS显著改善了AD和MCI患者的认知功能[简易精神状态检查量表（MMSE）：SMD=0.80，P=0.003；MoCA：SMD=0.85，P=0.005；阿尔茨海默病评估量表-认知部分（ADAS-Cog）：SMD=-0.96，P<0.001]^[22]。另一项研究纳入了174项RCT，结果证实TMS对渴求症状具有较大的效应量（Hedges'g=-0.803，P<0.0001），对抑郁症状具有中等效应量（Hedges'g=-0.725，P<0.0001），对焦虑、强迫、疼痛、陈述性记忆、工作记忆、认知控制和运动协调具有较小的效应量（Hedges'g=-0.198~-0.491）^[19]。最新研究显示，tACS适用于AD、MCI、慢性失眠、抑郁症、精神分裂症、慢性疼痛等多种神经精神疾病^[23-24]。一项纳入7项研究的荟萃分析显示，γ-tACS显著改善了AD患者的整体认知功能（SMD=0.49）和记忆能力（SMD=0.79），但对ADL无显著影响^[24]。tPBM对年龄相关性认知障碍患者有中等效果，特别是在多波长、激光、临床设置和结合穿透模式的应用时；其在卒中、神经退行性疾病等疾病的治疗中也被证实有益^[25-27]。一项针对55名健康老年人的研究显示，tPBM显著提高了工作记忆准确率（P<0.001）、缩短了反应时间（P=0.004），并提升了功能脑网络的全局效率（P=0.001）和局部效率（P=0.003）^[27]。LIFUS在AD、癫痫及特发性震颤等疾病的治疗中也显现了一定的疗效^[28-30]。一项RCT研究提示LIFUS治疗可以使上肢僵硬评分呈现改善趋势（P=0.06），并且所有患者耐受良好，仅4例报告短暂疲劳，无严重不良反应^[31]。

然而，这些技术的禁忌证需重点关注，包括植入设备、颅内金属异物、癫痫及出血风险病变等，技术特异性风险及严重精神病史也构成限制因素^[32]。2002—2018年的中国纵向健康长寿调查数据显示，43.2%的65岁及以上非痴呆老人具有多病共存现象（≥2种慢性病），并且多病共存的数量、模式和轨迹与认知功能障碍显著相关。尤其是癌症炎症模式、心血管代谢模式和感觉模式的参与者MMSE得分显著低于健康组。此外，新发疾病组（β=-0.95，SE=0.12）和严重疾病组（β=-2.55，SE=0.53）的MMSE得分显著低于慢病负担最轻且进展最慢的参照组^[4]。鉴于老年共病的普遍性及其对失能失智的影响，针对老年共病患者的神经调控管理需特别谨慎。对于存在癫痫、严重心律失常、活动性恶性肿瘤等高风险疾病的患者，应在多学科评估后慎重决策，必要时暂缓干预；而对合并高血压和糖尿病等慢性病的患者，可在控制基础疾病后实施NINM，但需密切监测其安全性及多药联用风险。同时，应充分发挥神经调控技术的安全性优势，结合患者功能状态、预后及生活质量需求，制订个体化方案，并评估共病间的交互机制，以在疗效与治疗负担之间取得平衡^[33]。然而，目前针对老老年和老年多重共病的RCT研究相对有限，且安全性数据的外推证据尚不充分，因此在该人群中目前不宜常规实施NINM。

推荐意见2：推荐基于疾病临床特征、脆弱性评估、神经解剖与功能状态等多模态指标进行个体化筛选，优先选择具备较好神经可塑性潜力和脑网络储备的患者作为NINM受益人群（证据等级C，强推荐）。

推荐说明：老年失能失智患者对NINM的效应存在显著个体差异。精准筛选可在最大化疗效的同时降低风险。综合评估框架应考虑临床表型与靶点参数的匹配、神经解剖及功能基础量化，以及刺激递送的精准性优化等关键因素。通过整合年龄、性别及个体解剖差异参数，并采用个体化头部建模技术，可确保刺激场强有效聚焦于目标脑区。同时，可利用结构磁共振成像（sMRI）、功能磁共振成像（fMRI）及静息态脑电图（EEG）等技术，量化靶脑区结构完整性与通路功能状态。此外，明确认知损害与运动损害特征，并选择与功能障碍高度相关的刺激靶点及参数，对于制订个体化NINM策略具有重要意义。然而，目前针对老年失能失智人群的个体化NINM策略，高质量循证证据仍不足，亟须进一步开展大规模研究加以验证。

证据总结：较好的神经可塑性潜力和脑网络储备依赖于多重优势的协同作用，包括良好的大脑结构（如较高的灰质/白质完整性和较低的脑白质高信号负荷）、高效的大脑功能（良好的神经网络活性与神经振荡同步性等）以及丰富的认知储备^[34-39]。衰老相关的灰质/白质完整性衰退、神经递质失调及结构性连接重组，不仅诱发脑功能网络异常与功能障碍，其重组程度更因遗传和生活方式等因素呈现高度个体化差异^[40-43]。这种差异通过与神经调控技术参数及受试者生理状态的交互作用，共同构成NINM疗效分化的核心机制^[44]。2024年一项对纳入55例60岁以上的合并抑郁症和认知障碍患者的RCT研究的二次分析显示，利用MRI显示的大脑形态学特征评估脑龄，脑龄（基于MRI的大脑形态学特征评估）更年轻的患者对重复TMS（rTMS）的治疗反应更好^[45]。同年，一项纳入20项RCT共1049例患者的荟萃分析显示，与对照组相比，rTMS组在认知综合量表执行分项（SMD=0.93，95%CI=0.77~1.08，P<0.001）和执行能力量表总分（SMD=0.69，95%CI=0.44~0.94，P<0.001）上的得分较高，表明针对执行功能为主要受损表现的血管性认知障碍患者，rTMS在治疗中存在显著优势^[46]。

脑白质病变显著影响经颅电/磁刺激的电/磁场分布并影响其效应。2020年一项纳入130名健康老年人的回顾性队列研究指出，脑白质高信号会导致向病变区域以外脑组织输送的电流减少^[47]。同时，前瞻性队列研究证实rTMS对可卡因依赖者皮质-皮质下活动的调控直接依赖个体灰质体积与白质完整性，其中贝克抑郁量表得分、头皮-皮质距离（SCD）和TMS阈值被确定为TMS诱发血氧水平依赖（BOLD）信号的核心预测因子^[43]。大样本研究进一步表明，年龄、性别及脑区定位显著改变SCD与组织厚度。TMS效应受SCD和灰质厚度调制，而经颅电刺激（tES）或EEG信号则主要受颅骨板障层和脑脊液厚度影响，强调了个体化方案的必要性^[48]。2020年荟萃分析进一步验证功能域特异性靶点选择，左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）的高频rTMS（SMD=0.68，P<0.005）和右侧DLPFC的低频rTMS（SMD=1.53，P<0.005）可显著改善记忆功能，右侧额下回的高频rTMS可提升执行功能（SMD=0.68，P<0.005）^[49]。在PD患者中，纳入多项RCT的荟萃分析显示，高频rTMS刺激辅助运动区（SMA）可能有效改善运动症状（SMD=-2.01，P=0.002），刺激初级运动皮层（M1）及DLPFC也可改善运动功能（SMD=-1.80，P=0.005），但对ADL及步行速度的改善效果未达到显著性^[50]。目前其他NINM治疗方式的个体化路径证据有限。一项来自韩国纳入63例患者的前瞻性队列研究发现，淀粉样蛋白-β（Aβ）沉积显著影响MCI患者tDCS治疗后执行功能的变化^[51]；2024年一篇聚焦于tDCS在健康老年人及认知障碍患者中的应用效果差异性分析的系统性综述指出，tDCS联合认知训练时，低基线认知水平的患者认知改善更显著；拥有较好大脑结构与功能连接的患者tDCS刺激后记忆改善更明显；儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）基因Val/Val基因型携带者在tDCS干预后认知改善效果更显著，提示遗传多态性可能影响tDCS干预响应^[52]。

推荐意见3：推荐依据年龄和疾病分期相关神经解剖变化、神经生理特性等制订分级NINM干预策略，以实现个性化剂量调整与动态优化（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：老年失能失智人群的NINM疗效受到年龄相关生理改变和疾病阶段性神经病理的双重影响。需建立基于以下核心维度的分级干预框架：依据年龄、失智分期和失能程度关联的解剖和生理特性进行参数分级调整；结合疾病阶段分层设定干预目标；通过实时反馈系统适配个体神经状态波动实现动态闭环优化。

证据总结：NINM效果异质性大，其来源包括神经解剖学差异、导电特性等静态因素，以及神经生理学特征和神经化学改变等动态因素，而这些因素受到年龄、性别和疾病等核心变量的影响。目前已有初步证据支持对老年失能失智人群进行分级NINM干预，但该领域仍处于发展阶段。首先，年龄相关脑生理变化影响NINM刺激的递送和疗效。基于587名平均年龄为73.9岁健康老年人的个体化有限元模型显示，脑萎缩程度与tES实际到达脑组织的电流密度呈显著负相关（脑比率与电流密度R²=0.0829，P<0.001）。其中，靶向前额叶（F3-F4）的电极配置受影响最大，为实现与青年组同等电流密度，电流剂量需上调20%~60%（1.47~3.25mA）；而针对运动皮层（C3-Fp2）的配置受萎缩影响较小，仅上调15%~45%（1.65~2.87mA）^[53]。一项纳入60~80岁老年人的RCT研究显示，长时程6Hz的tACS干预后认知改善与基线电场强度（r=0.58，Pfdr=0.012）及个体的后部θ振荡频率显著相关（r=-0.66，Pfdr=0.006），且在1个月随访中仍然存在。尽管年龄本身并不直接预测tACS带来的行为改善，但其通过脑萎缩降低电场强度、通过θ频率漂移削弱共振匹配，从而间接减弱tACS效果；将个体化电场建模与θ频率匹配相结合，可解释54%~65%的行为改善变异^[54]。同样，SCD也会显著影响TMS中的磁场分布和刺激强度，进而影响干预效果^[48]。

其次，神经生理特性是分级干预的重要依据。系统评价显示，不同失能程度和失智分期的老年人具有不同的神经生理特性。AD患者通常表现为皮质兴奋性增高、抑制性降低及长时程可塑性受损；而MCI患者则以皮质兴奋性增加和可塑性降低为主^[55]。早期AD患者可能保留更大的神经可塑性潜力，而晚期患者由于广泛的突触丧失，对皮层间配对联合刺激的反应性可能较低^[56]。鉴于NINM主要通过调节皮质兴奋性和可塑性发挥作用，且其效应具有状态依赖性，疾病进展对疗效具有显著影响^[57]。因此，应依据不同程度功能障碍的神经生理特性来确定合适的神经调控干预方案。

闭环系统能够根据反映个体当前状态的实时神经生物学信号动态调整刺激参数^[58]。一项RCT研究显示，睡眠期间的闭环慢波tACS对长期记忆的泛化能力有积极影响，且效果与慢波功率呈倒U型剂量-反应关系^[59-60]。在PD非人灵长类模型中，闭环深部脑刺激依据β振荡幅度实时调整刺激时机，刺激时间较传统方式减少约50%情况下，对僵硬的治疗效果与传统方式相当，但在改善运动迟缓方面可能需要进一步优化^[61]。未来仍需进一步探索NINM的剂量-效应关系，针对老年失能失智人群开展分级干预的高质量研究，以确定其NINM的分级干预策略。

推荐意见4：推荐根据疾病类型、神经网络损伤模式及个体神经反应特征，优化神经调控干预的刺激频率、强度、持续时间、靶点及组合模式，制订标准化治疗方案并进行推广应用；同时，在临床实践中需结合个体化调整并结合不同层级医疗机构实际条件建立分级应用模式（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：老年失能失智患者群体高度异质，NINM的疗效与安全性面临病理亚型累及脑区与环路迥异、年龄、病程、共病、萎缩程度、皮层兴奋性等个体差异显著、失能-失智组合多样、治疗目标不一等挑战。因此，参数制定需遵循“分层-个体化”原则：首先基于疾病亚型设定基础参数，再利用个体化的神经影像和神经生理指标对参数进行精细调整。干预过程中应采用标准化量表和神经信号进行闭环监测，根据反应情况进行二次优化。同时，应结合医疗资源配置和人员资质差异，构建分级递进的应用体系。在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构使用常见参数范围以保障安全性和可及性；在地区性医院等二级医疗机构中结合影像和临床监测实现个体化调整；在三级医疗机构探索精准靶向、新型组合及机制研究，形成由基层普及到高端创新、循序递进的NINM应用模式。见表2^[62-67]。

证据总结：不同神经退行性疾病具有特征性网络损伤模式。AD以Aβ在DMN核心枢纽异常聚集及tau蛋白在内侧颞叶（MTL）沉积为典型病理标志^[68-69]。行为变异型额颞叶痴呆的特征性萎缩集中于前岛叶、前扣带回、纹状体及丘脑等突显网络关键节点；路易体痴呆的特异性代谢共变模式表现为枕叶、顶下小叶、颞下区及楔前叶活动显著降低，伴壳核、杏仁核、海马、海马旁回及小脑蚓部代偿性活动增强^[69-70]。PD则呈现双网络异常，运动障碍相关网络以壳核、苍白球、丘脑、脑桥及小脑代谢亢进与运动前区/后顶叶代谢抑制为特征，而认知障碍主要与DMN破坏及额顶认知网络的异常表达相关^[71]。因此，参数标准化需首先依据疾病特异的网络病理基础选择靶点与频率。

现有研究支持通过限定参数范围以平衡疗效与安全性。对于老年失智人群，基于RCT的Meta分析显示单独使用tDCS（SMD=0.39，P=0.006）、电流密度≤0.06mA/cm2（SMD=0.25，P=0.04）、刺激时长超过20min（SMD=0.89，P=0.01）、刺激次数不超过15次（SMD=0.28，P=0.009）、总电荷密度小于0.50mAh/cm2（SMD=0.28，P=0.009）、颞叶区域的刺激（SMD=0.33，P=0.02）以及颅外参考电极配置，可能为最佳治疗参数方案^[62]。TMS在MCI和AD患者的认知功能方面表现出积极影响，最常见的刺激部位是左DLPFC，其次是双侧DLPFC以及其他多个部位，如Broca区和Wernicke区等^[63]。大多数研究使用高频刺激，尤其是10Hz和20Hz。刺激强度通常为静息运动阈值80%~120%。治疗次数为1~54次，但10次和20次是最常见的治疗周期。每次治疗的脉冲数量以1000~2000脉冲最为常见^[63]。tACS研究显示双侧前额叶（22.4%）为主要靶区，其次是左前额叶区域（12.2%）。最常用的刺激频率是θ频段（4~8Hz），其次是α频段（8~12Hz）和γ频段（30~40Hz），刺激强度集中在0.75~1.00mA（60.2%），刺激时长通常为20~25min。此外，大多数研究使用传统的海绵电极系统，而不是高密度tACS系统^[72]。针对AD的40Hzγ-tACS研究推荐电流强度范围为1.5~2.0mA，每次20min~1h，主要靶区包括双侧颞叶、角回和楔前叶^[73]。另一项纳入24项RCT研究（n=820）的Meta分析显示，tPBM治疗对认知障碍患者的整体认知功能、工作记忆和执行功能具有显著的积极影响，大多数研究采用近红外光波长（810~1080nm），少数研究使用红光（630~660nm），照射强度为12~250mW/cm2，治疗频率为每周1~7次，单次治疗时长为2.5~40.0min，治疗周期为单次~12周^[74]。此外，NINM在失能患者中的应用也显示出靶区和频率选择的特异性。tDCS的刺激部位主要集中在DLPFC，部分研究涉及M1和小脑，刺激强度通常为2mA，单次刺激时长一般为20min，刺激时机上多数研究选择在双重任务前进行刺激。此外，部分研究在刺激后提供了额外的训练，如书写数字“8”、物理治疗、跑步机行走、固定自行车和高尔夫视频游戏等。rTMS刺激主要针对SMA和M1^[75]。研究显示rTMS能够缓解PD患者的运动症状（SMD=0.64）。其中，针对M1区实施高频刺激的干预效果最为显著（SMD=0.79）。10~25Hz的rTMS以及50Hz的间歇性θ爆发刺激（iTBS）治疗在改善运动功能方面具有显著的积极效果，特别是在改善手指轻敲任务中的运动迟缓和僵硬方面^[11]。

然而，即使在同一疾病亚型中，NINM的疗效仍然高度依赖于干预时机以及个体特征。在脑卒中相关运动障碍中，急性期和亚急性期tDCS联合改良限制诱导运动疗法（mCIMT）可显著促进上肢运动功能恢复，提升ADL及生活质量，疗效可持续至90d^[76]。然而，在卒中后1~6个月的慢性期，联合2mA/4mAtDCS与mCIMT均未进一步改善运动功能障碍^[77-78]。此外，NINM的疗效还存在人群异质性。θ-γ耦合tACS对运动技能获得的影响在不同人群中存在差异：对年轻健康者而言，可增加拇指峰值加速度，但未改善整体运动技能；而对卒中幸存者而言，反而损害运动技能的获得。这提示个体化治疗方案需考量人群基线特征^[79]。目前缺乏跨疾病亚型、多中心、大样本的参数优化RCT，尚未建立统一的“病型-功能域-参数”三维匹配标准。未来应依托多模态影像与神经生理监测构建标准化数据库，推动个体化参数推荐体系的循证证据落地。

推荐意见5：建议构建以时间维度为轴线的多模态评估框架，以实现对干预效果的智能化与量化评价。在实际临床应用中，各医院可依据自身资源配置与技术条件，逐步引入更为全面与精密的评估手段，从而提升评估的系统性和精准度。在主观行为功能评估方面，短期内以简易体能状况量表（SPPB）作为整体运动能力及跌倒风险的初步筛查核心工具，并结合量化步行速度、动态平衡及静态/动态平衡等指标，如4m步行测试、计时起立行走测试（TUG）、Berg平衡量表（BBS）等，进行综合评估。长期则在持续监测步态与平衡的基础上，引入精细评估上肢功能恢复、步行耐力及心肺适应性的指标，并综合追踪日常活动中步态与平衡功能表现的整体演变轨迹，如Fugl-Meyer运动功能评估量表上肢部分（FMA-UE）、6min步行测试（6MWT）、Tinetti功能性移动与平衡评估量表（Tinetti-POMA）等。在客观运动功能评价层面，三维视频动作捕捉系统被确立为短期与长期通用的客观核心工具，通过高精度关节运动学参数精准刻画步态、平衡及上肢功能的细微演变特征。在神经影像学方面，短期内可采用以BOLD捕捉干预后即刻及近期的功能连接与脑功能活动模式变化，长期则运用弥散张量成像（DTI）定量追踪白质结构完整性与神经可塑性重塑的动态过程（证据等级A，强推荐）。

推荐说明：建立老年失能人群建立NINM的核心运动功能评价指标，是推动该领域从“经验探索”走向“科学循证”和“精准医疗”的重要基础。《全球老年人跌倒预防和管理指南》建议使用BBS、Tinetti-POMA平衡部分评估平衡功能，使用4m步行测试、TinettiPOMA步态部分、双任务TUG、功能性步态评估（FGA）、SPPB、TUG评估步态功能，以全面地评估移动能力和跌倒风险^[80]。加拿大衰老神经退行性疾病联盟已经将行走速度、双任务TUG、步态变异性、TUG、SPPB、BBS和五次坐站（FTSS）测试作为活动能力评估的重要指标^[81]。

SPPB是一项15min的客观评估量表，对跌倒风险变化敏感，适合NINM的短期疗效监测；FMA-UE用于量化上肢运动功能恢复，能捕捉细微干预效应，但耗时20~30min、易受疲劳影响，宜每3~6个月评估一次长期趋势；6MWT贴近日常步行，耐受性好，可用于长期效果比较和预后预测。TUG通过计时站起-行走-转身-坐下评估基本移动和跌倒风险，适合短期监测；BBS用14项渐进任务系统评估静态与动态平衡，敏感捕捉短期变化；POMA则聚焦功能性移动，信息更全面，利于长期预后判断。

基于计算机视觉的视频动作捕获技术通过摄像头与算法重建关节轨迹，无需穿戴设备，可获取丰富运动参数，实现长期连续监测并早期识别功能衰退；轻量化AI模型已可在移动终端实时反馈即时效应并支持长期追踪。

DTI评估白质完整性，可检测3~6个月内的结构性重塑；任务态BOLD成像虽能反映神经元活动，但时间分辨率低、易受状态影响；而静息态fMRI（rs-fMRI）记录自发神经活动，避免了任务干扰，重复性好，能无创揭示功能连接，从而显著提升对老年脑功能短期变化的识别能力。见表3。

证据总结：SPPB中的4m步行测试是步态速度评估的“金标准”，与老年人身体功能和长期预后密切相关。意大利ilSIRENTE队列研究显示，95岁及以上高龄老人平均步速为0.88m/s，SPPB总分9.2分，而较早去世的参试者分别为0.78m/s和7.1分，表明步速和SPPB总分与长期生存率显著相关^[82]。波士顿地区社区人群的前瞻性队列研究指出，SPPB对跌倒风险变化敏感，尤其是坐位起立部分，应作为核心评估工具^[83]。中国社区老年人研究进一步证实，SPPB低分者跌倒风险增加69%（OR=1.69，95%CI=1.33~2.14），跌伤风险增加32%（OR=1.32，95%CI=1.04~1.67）^[84]。结合人口学参数和健康状况，SPPB对跌倒风险的预测价值更高^[85]。此外，SPPB还与认知能力下降相关^[86]。6MWT在老年人功能状态评估、干预效果比较、长期功能分级和预后预测方面具有广泛适用性，能够综合反映心肺功能、肌肉力量和神经控制能力的改善。一项针对养老院老年人的研究表明，跌倒组的6MWT显著低于非跌倒组，且与平衡功能指标相关，提示其可反映跌倒风险^[87]。步速和步态变异性也是活动能力的重要评估指标，与认知功能高度相关^[88-89]。北里大学心脏康复数据库分析显示，步速与6MWT呈强正相关（r=0.80，P<0.001），二者对全因死亡率的预测能力相当^[90]。在移动能力评估方面，英国老年医学会推荐步速测试和TUG测试，将4m步行时间>5s或TUG时间>10s设为衰弱筛查界值^[91]。TUG测试与BBS得分呈高度负相关（r=-0.926，P<0.001），操作简便，能反映日常活动中的平衡功能，对rTMS等神经调控技术的即时效应敏感，双任务TUG测试对跌倒风险预测价值更高，还可评估认知-运动双重任务能力的改善^[92-93]。BBS是平衡功能评估的核心工具。Cochrane循证系统中的一项纳入94项RCT，共9821名受试者的系统评价指出，BBS能灵敏捕捉各类运动干预平衡功能的效果^[94]。然而一项纳入了31篇综述的伞状分析显示，BBS预测跌倒的证据并不一致，不建议单独使用BBS作为预测跌倒工具^[95]。Tinetti-POMA量表基于平衡控制机制设计，与老年人跌倒风险高度相关，总分≤24分提示跌倒风险^[96]。一项针对成都市200名老年人的研究显示，Tinetti-POMA量表对高低跌倒风险个体显示出良好的区分效度（Cronbach'sα=0.887）^[97]。伊朗研究发现其与身体虚弱综合征呈显著负相关，受试者工作曲线分析确定了预测身体虚弱综合征的最佳截断点，为临床应用提供了参考^[98]。这些截断点为物理刺激干预的精准化选择和治疗提供了量化指导。FMA-UE是评估老年失能患者上肢感觉运动功能的常用指标，广泛用于康复干预效果评估。2025年一项系统性综述显示，FMAUE是目前评估上肢感觉运动功能应用最广泛的量表之一，在36项相关研究中有13项使用了这一工具^[99]。一项纳入了24项RCT研究，比较多种康复治疗方法对脑卒中患者上肢功能和日常生活活动影响的网络荟萃分析（NMA）显示，FMA-UE和BI可以作为区分联合干预效果的结局指标^[100]。另一项NMA纳入49项关于卒中后上肢痉挛患者物理治疗的RCT研究，其结果显示FMA-UE是评估及区分物理刺激疗效的良好指标^[101]。

一项对智能康复技术治疗运动功能障碍前景的系统综述指出，目前临床应用的主观评估量表可靠性依赖于医生的经验和专业知识，难以客观准确地反映患者功能表现，尤其在物理刺激干预中，因患者个体差异，主观性局限更明显。结合生物力学测试、电生理测量和神经影像学等多维度客观评估方法，可提供更客观、准确地评估，促进临床治疗改进^[102]。视频动作捕获技术相较于BBS和Tinetti-POMA等传统量表，具有显著优势，可提供更客观、精确的运动功能量化指标。传统量表存在主观性及“天花板效应”，而视频技术能捕捉细微的平衡调整和步态异常，这些常是功能衰退的早期标志。研究显示，视频动作分析与传统跌倒风险评估工具高度一致，且能实现更精细化的风险分层，提高评估灵敏度^[103]。在康复疗效评价中，视频技术可精确量化运动模式的细微变化，克服传统量表的主观性和灵敏度不足。在踝关节骨折术后康复研究中，视频分析不仅与BBS和Tinetti-POMA结果高度吻合，还能识别传统方法难以发现的运动缺陷，如患侧负重不对称性和踝关节活动范围受限^[104]。在神经康复评估中，视频动作捕获技术为运动功能的客观量化提供了技术支持，可精确记录和分析运动模式的细微变化，为神经调控治疗效果评估提供客观依据。通过量化步态周期、关节角度变化和肌肉激活模式，能够深入理解物理刺激对神经肌肉系统的影响机制。

在脑功能连接网络评估中，DTI、病灶网络映射（LNM）等传统方法侧重于神经传导通路和病灶定位，难以实现精细的脑区划分和全脑功能连接评估。相比之下，BOLD功能磁共振成像基于神经血管耦合机制，能直接反映神经元活动，揭示脑功能重塑过程^[105-107]。一项多模态研究发现，缺血性卒中患者在康复过程中，不仅锥体束完整性恢复，BOLD激活模式也从早期的边缘系统激活转变为慢性期的运动相关皮层激活，提示理想的康复干预应促进白质通路修复和神经网络重组^[108]。在针刺机制研究中，BOLD技术揭示了针刺穴位可诱发基底核区、丘脑等区域的显著激活，为“针刺调节锥体外系改善肌张力平衡”的理论提供了客观证据。特定核团的BOLD信号强度与临床预后显著相关，可作为预测针刺疗效的潜在生物标志物。神经调控与针刺治疗的结合为中西医结合康复提供了新方向，但其具体机制仍需进一步研究^[109]。长期神经调控治疗可诱导白质微结构改变，DTI参数（如各向异性分数）能够量化这些改变。研究发现，经过3~6个月的rTMS治疗后，患者运动相关白质纤维束的各向异性分数显著增加，与运动功能改善呈正相关^[110]。未来研究应重点关注物理刺激参数对白质重塑模式的影响，以及这些结构改变与临床功能改善之间的量效关系。

推荐意见6：建议采用主观量表与客观生物标志物相结合的方式，构建涵盖短期反应与长期随访的系统性评估体系。为提升评估的客观性与个体化可操作性，推荐有条件的医疗机构结合临床资源与患者个体需求，采用分阶段、分认知域的评价策略。在主观评价工具中，短期内可以使用MoCA进行整体认知功能的快速筛查，而MMSE则适用于长期观察整体认知功能的波动情况。长期随访中，可依托ADAS-Cog与临床痴呆评定量表-总和评分（CDR-SB）评估核心认知症状及日常功能的演变轨迹。在临床研究中，推荐联合使用多种评估工具对不同认知域进行精细评估。同时引入客观检测手段，短期内可采用功能性近红外光谱成像（fNIRS）、EEG、fMRI等技术实时监测神经活动与血流动力学响应；长期追踪则依靠sMRI、DTI与Tau正电子发射断层扫描（tau-PET）追踪海马体积、皮层厚度、白质完整性及tau病理负荷的结构性变化，并结合EEG频谱与功能连接的纵向演变，描绘神经网络可塑性与退行性变的动态过程（证据等级A，强推荐）。

推荐说明：认知功能评定涵盖多个维度，包括总体认知功能、记忆力、注意力、理解力、执行力、视空间能力以及逻辑推理能力等。不同的认知评估量表识别MCI的灵敏度不同，适用于多样化的临床场景。其中MoCA综合评估注意力、执行功能、记忆、语言、视空间能力和抽象思维等多个认知领域，对早期认知衰退灵敏度高。MMSE作为得到最广泛验证的痴呆筛查工具，普适性强，但在识别MCI方面存在局限性，主要表现为天花板和地板效应，且缺乏针对执行功能的评估项目，推荐用于长期AD患者整体认知波动观察。ADAS-Cog评估AD患者核心认知症状严重程度和变化，用于追踪AD及MCI患者认知衰退轨迹。CDR-SB基于临床访谈评估痴呆严重程度及其在记忆、定向、判断、社区事务、家庭生活、自理能力等多个功能领域的变化，量化整体认知和功能衰退的速率与程度。

在特定认知域评估中，听觉言语学习测验（AVLT）评估个体的即时记忆、延迟回忆、再认以及学习曲线等记忆功能，在识别遗忘型MCI和轻度AD具有良好的灵敏度和特异度，可用于对老年失智患者记忆功能的细致评估与鉴别。Rey听觉言语学习测验（RAVLT）可以评估短期记忆，也能通过延迟任务评估短期记忆向长期记忆的转化过程，综合反映记忆编码、存储和提取。在注意力和执行功能的评价中，Stroop色词测试（SCWT）用于测量个体的选择性注意、抑制控制和认知灵活性。连线测验（TMT）评估注意力与执行功能的转换能力。威斯康星卡片分类测验（WCST）是经典的执行功能评估工具，评估抽象思维、认知灵活性、规则学习与转换能力，尤其依赖于前额叶皮质功能。数字广度测试（DST）分为数字顺背、数字倒背两部分，主要用于评估注意力、工作记忆和信息处理速度。符号数字模态测试（SDMT）是一种简单、快速且有效的认知功能评估工具，主要用于测量注意力、信息处理速度和工作记忆等认知能力。波士顿命名测验（BNT）反映语言词汇提取、语义记忆存储等方面的长期认知功能水平。

针对客观评价指标，fNIRS实时监测氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的水平变化，反映任务态皮层的血流动力学活动。EEG记录神经元电活动节律变化，灵敏捕捉认知加工中的神经同步化信息与快速动态。rs-fMRI分析低频波动幅度、区域同质性和功能连接等指标，识别静息态下关键功能网络的连接异常或代偿，揭示认知障碍早期神经机制，与任务态fMRI相比操作更为简便，并且能够展现大脑在无任务执行时的生理基础活动水平。sMRI和DTI分别监测脑结构与白质纤维束变化，追踪疾病进展。tau-PET评估神经纤维缠结的密度与分布，预测认知能力下降的速度。

证据总结：现有RCT和Meta分析提供了部分证据支持在老年失智人群中采用多种认知评估工具组合，以量化NINM的短期效果及潜在长期疗效。在整体认知功能的短期评估中，MoCA因其灵敏度较高，常用于基线筛查及干预后短期认知变化的监测。MMSE则常用于长期随访，以观察整体认知水平的波动；结合特定认知域评估工具能够捕捉NINM干预后的即时反应^[111]。一项针对轻度AD患者的40HztACS研究，以MMSE和MoCA评分变化作为3个月时的主要结局指标，同时通过fMRI监测皮质网络及海马功能连接的变化^[112]。ADAS-Cog和CDR-SB在多项NINM治疗的RCT中显示出较强的长期追踪能力，ADAS-Cog评分在rTMS干预后显著下降^[113]，且改善程度与海马-楔前叶等特定功能连接增强呈相关^[114]。在短期干预研究中，基线ADAS-Cog≤30分的轻中度AD患者接受短脉冲rTMS联合计算机化认知训练后，在第7周及第12周均显示显著改善（P<0.05）^[115]。一项针对AD的楔前叶TMS的RCT研究中，CDR-SB在rTMS干预24周及52周时均显示出显著优于对照组的变化，有效量化了整体认知和功能的衰退速率与程度^[116-117]。

在NINM短期效应评价方面，认知域特异性量表的联合应用被证实能够灵敏捕捉到短期和单次干预所产生的认知改善效应，同时也适用于周期性干预所带来的累积疗效评估。RAVL在单次40HztACS干预60min后，即观察到总回忆（平均差异5.7，P<0.001）及延迟回忆（平均差异1.3，P=0.007）的显著提升^[118]。另一项研究纳入16例轻中度AD患者进行4周10HzrTMS，结果显示AVLT评分显著高于假刺激组（P<0.05）。在评估执行功能的工具中，TMT具有多种跨文化版本，适用于不同背景的受试者，对MCI和其他认知障碍的诊断有较高的效力。SCWT特别适合评估优势抑制功能，可以有效区分正常和认知功能受损的个体。一项纳入110例伴有睡眠障碍的MCI老年人的RCT研究显示，1HzrTMS联合太极训练6周后，相比单一太极训练组，联合治疗组SCWT三部分条件均表现更好，但TMTB部分未见统计学差异，但在12周随访过程中，Stroop条件2（-2.4s，P=0.02）和条件3（-6.5s，P=0.02）以及TMTB部分（-19.8s，P=0.008）均用时更少^[119-120]。一项RCT研究采用单次10HzrTMS治疗缺血性卒中后执行功能障碍，结果显示执行功能障碍患者SCWT的时间和错误数量显著改善（P<0.001），且在错误数量上的改善显著优于健康受试者（P<0.001）^[121]。此外，一项纳入30例难治性抑郁症患者RCT研究探索8周10HzrTMS对其认知功能的影响，结果显示治疗组SCWT的3个类别表现均显著优于假刺激组，在WCST中完成的类别数量及正确反应总数显著增加，错误反应总数减少。然而，DST、TMTA-B部分及视觉记忆模式测试中未观察到显著差异^[122]。另一项RCT研究显示20Hz的高频rTMS治疗女性抑郁症患者2周后，实验组WCST持续性错误显著减少[F（1，15）=5.958，P<0.05，η2=0.284]，非持续性错误等指标有所改善但未达到显著水平^[123]。一项纳入100例卒中后工作记忆障碍患者的RCT研究显示，10HzrTMS治疗2周后治疗组在第2、6周随访过程中WCST、DST和SDMT的评分显著优于假刺激组（P<0.05）^[124]。一项关于tACS对轻度AD患者认知功能影响的RCT研究采用AVLT、DST、TMT、BNT评估多个认知领域的表现，尽管未观察到统计学差异，但研究结果仍为后续研究提供了重要的参考^[77]。

在即时神经活动监测方面，fNIRS可捕捉任务态血流动力学变化，研究显示rTMS干预后3d，特定脑区功能活动及连接强度显著增加^[121]。EEG因其卓越的时效性和重复性，被广泛应用于捕捉NINM干预后神经电活动的即时调节。γtACS干预AD患者楔前叶后，EEG能敏感检测到后部脑区β、γ频段功率显著增加，θ频段功率在前部脑区显著降低，并与记忆功能改善关联^[125-126]。此外，EEG同样适用于多时点的长期功能追踪。Meta分析显示，tACS干预后认知改善持续至2年随访的患者伴随γ振荡功率增强，而无应答者在2年后更易进展为痴呆，提示EEG指标可作为长期疗效维持和疾病进展风险的客观生物标志物^[57]。

rs-fMRI能够提供大脑各区域之间的功能连接信息，揭示大脑在静息状态下的网络活动，且无需受试者执行任务，对认知障碍患者适用性更强。功能连接被广泛用于评估几种功能神经成像方法的不同脑区之间空间激活的相关性，特别是静息状态或处理外部刺激时的fMRI，更好的相关性表明神经活动的相似性更高，区域之间的功能连接性更强。研究者可以利用rs-fMRI在NINM治疗前后比较老年人大脑网络的功能连接变化，从而评估rTMS的治疗效果。影像学研究显示，40HztACS可短暂增强海马局部活动及海马-皮层神经同步，但该改善在3个月随访时未持续^[125]。fMRI分析表明，rTMS可显著增强轻中度AD患者海马与楔前叶之间的功能连接（P=0.005），且该神经连接强化与ADAS-Cog评分的认知功能改善呈显著正相关（P<0.01）^[114]。一项针对AD患者的24周楔前叶rTMS研究表明，fMRI能有效检测治疗对大脑网络的调控作用，rTMS干预显著增强了楔前叶在默认模式网络内部的功能连接，且这种神经功能连接的改善与患者认知功能的提升呈正相关^[127]。DTI技术能够通过检测脑组织中水分子的扩散运动来评估微结构的变化，可为MCI的病理机制研究和认知障碍的严重程度评估提供重要信息。一项纳入16例AD患者的RCT研究显示，24周靶向楔叶rTMS治疗后宏观灰质体积显著减少萎缩（F=17.14，P<0.001），且全脑层面仅见颞叶轻度萎缩；真刺激组通过DTI相关指标可观察到楔前叶微结构损伤进展受控（F=18.46，P=0.002），并在默认网络异模态皮层区域优于假刺激组（P=0.001），而初级运动/感觉区域未见显著差异^[127]。6个月的家庭日常tDCS治疗，AD患者的总体认知、语言功能和区域脑葡萄糖代谢率可能得到改善或稳定^[128]。8F-flortaucipirtauPET摄取与认知下降密切相关，作为独立标志物在预测MCI患者进展为痴呆方面表现出最佳性能^[129]。在探索性研究中，4例轻中度AD患者接受4周tACS治疗后，3/4患者颞叶区域p-Tau负荷下降超过2%，尤其以内侧颞叶显著，但整体认知评估未显示显著变化^[130]。这些发现提示，NINM干预可通过多模态神经功能和结构指标量化其效果，但长期效应和可推广性仍需进一步高质量研究验证。

推荐意见7：推荐在神经调控治疗全程采用多维度评估工具组合，动态监测老年失能失智患者的神经精神症状及ADL变化，并在治疗中后期及维持期增加评估频次（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：老年失能失智患者的神经调控疗效具有显著时滞性与个体异质性，且神经精神症状、认知功能及日常生活能力存在交互影响。单一时间点或维度评估无法全面捕捉动态演变轨迹，故需全程采用多维度评估工具进行协同整合。动态监测核心在于识别无/慢反应者以优化方案，并于中后期及维持期增加频次。同时，NINM可能诱发躁狂等风险，须在治疗全程强化监测。未来可依托电子化报告与远程技术实现低负担密集评估。

证据总结：在NINM干预中，对老年失能失智患者进行精神症状评估具有重要意义。研究表明老年人功能障碍呈持续进展，且神经精神症状与认知功能、日常生活能力之间存在复杂的相互作用。横断面研究显示，中国老年人群中残疾显著降低认知功能评分（B=-3.459，P<0.001），其中5%的负面效应经抑郁症状间接传导（B=-0.236）^[131]。长期追踪1654名老年人的研究表明，入组时存在明显ADL困难者（3.3%），在12年后均发展为完全依赖；卒中和痴呆是加速功能衰退的主要风险因素（OR分别为5.39和10.29）^[3]。综述性研究显示65岁以后首次发作的抑郁更可能是痴呆的早期表现，而非独立风险因素，常出现在痴呆诊断前5~10年内^[132-133]。此外，目前研究分歧凸显疗效具时滞性个体反应异质性，短期评估无法捕捉延迟获益，需在干预后关键阶段动态追踪。一项52周楔前叶20HzrTMS治疗AD患者的研究显示，神经精神量表（NPI）、ADL评分在时间主效应和时间×组别交互效应上均具有显著性，治疗组在52周时NPI改善显著优于假刺激组（3.28分与6.91分，P=0.049），ADCS-ADL评分变化更优（-1.5分与-11.6分，P<0.001），且所有评估时间点（12、24、36、52周）均持续获益^[116]。

此外，NINM治疗虽然总体安全，但仍可能诱发或加重特定精神症状。研究显示NINM可能会诱发抑郁症患者躁狂或轻躁狂状态^[134-135]。一项回顾性研究纳入了75例平均年龄为（66.0±5.5）岁的老年人，采用左侧DLPFC的高频rTMS治疗方案，结果显示有3例参与者因出现精神症状而住院^[135]。另有一项比较tDCS与西酞普兰治疗未用药、中度至重度、非精神病性单相抑郁症患者的RCT研究（n=120）发现，在6周的2mA左阳极/右阴极前额tDCS治疗期间，共报告了7例治疗诱发的躁狂或轻躁狂发作。其中，联合治疗组发生5例，tDCS单独治疗组发生1例，西酞普兰单独治疗组发生1例。虽然tDCS治疗整体不良事件发生率较低，但联合治疗组显示出更高的躁狂或轻躁狂发作风险^[136]。因此，尽管NINM不良事件总发生率低，仍需在治疗全程（尤其是初期和剂量调整期）动态监测精神症状。

推荐意见8：评估老年失能失智患者NINM治疗的精神症状时，推荐依据患者认知功能水平及临床表现实施个体化评估策略。对于认知功能相对保留者，推荐用汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）或蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评定量表（MADRS）评估抑郁，可辅以自评量表；对于中重度失智患者，抑郁症状的评估推荐使用康奈尔痴呆抑郁量表（CSDD）。焦虑症状推荐采用老年焦虑量表（GAI）进行评估。若患者伴有明显躯体化表现，可联合汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行补充评估。对于焦虑抑郁以外的精神行为症状，推荐使用NPI进行核心评估。在特定症状方面，如强迫、淡漠等，可选用HAMD-24相关条目或冷漠评价量表（AES）作为补充工具。中重度失智或存在显著沟通障碍的患者严禁单独使用自评量表，评估应基于经过标准化培训的他评工具完成（推荐等级A，强推荐）。

推荐说明：老年失能失智患者常伴有认知障碍和语言表达困难，导致其难以准确理解量表问题，严重降低自评量表的可靠性与有效性。因此，患者的认知功能保留程度是量表选择最关键的初始分层标准。HAMD-17评估情绪、睡眠、兴趣、躯体症状等17个核心抑郁症状领域，适用于各种类型的抑郁症患者。HAMD-24作为HAMD-17的扩展版，增加了对强迫症状、淡漠、社交退缩等领域的评估，提供更全面的抑郁严重程度衡量。MADRS着重评估情绪、睡眠、食欲、注意力、迟缓、激越、功能损害和悲观等主观体验症状，同样适用于各类抑郁症患者。CSDD专为评估痴呆患者抑郁症状而开发，其条目设计考虑认知障碍特点，涵盖情绪、行为、躯体症状、周期性功能变化及观念障碍等多个领域。患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）作为一种简便有效的自评工具，广泛应用于老年抑郁的筛查与评估。贝克抑郁量表（BDI）和抑郁自评量表（SDS）作为自评量表，易受患者主观偏差影响，一般不可单独作为疗效评价标准，在NINM治疗中常与其他他评量表配合使用。NPI评估痴呆相关的行为和情绪障碍，通过结构化访谈收集护理者观察，量化症状频率、严重度及照护负担，广泛应用于痴呆和神经退行性疾病的研究与临床评估中。AES包含自评版（AES-S）、临床医生版（AES-C）、知情者版（AES-I），评估成年人的冷漠症状，特别是在脑损伤、神经认知障碍和其他混合人群中。HAMA涵盖精神性焦虑与躯体性焦虑两个维度，具有良好的临床信效度，适用于各类焦虑障碍患者的症状严重程度评估。GAI适用于社区老年人或老年临床患者近期焦虑症状的筛查与量化评估，其简化版本更适用于评估时间有限或患者依从性较差的情境。见表5。

证据总结：对于中重度认知损伤患者，抑郁、焦虑等症状可能被认知缺陷所掩盖^[137]。因此，认知功能保留程度是量表选择的重要分层标准。研究显示，抑郁症住院患者常用的评估量表有HAMD-17、MADRS和BDI等^[138]。在NINM治疗抑郁的老年失能失智人群的临床试验中，多以HAMD-17为主，配合其他量表评估患者抑郁状态，结果显示不同量表评估结果存在差异，这可能与他评量表和自评量表的差异有关^[139-140]。一项针对65岁及以上抑郁症患者的Meta分析显示，在HAMD-17（SMD=-0.96）、MADRS（SMD=-0.96）、BDI（SMD=-1.17）、CSDD（SMD=-0.96）和SDS（SMD=-1.17）中，tDCS均显示出改善效果，且自评量表呈现出更大的效应值。然而，这种差异可能反映了自评量表对主观体验的灵敏度，而非绝对疗效的更优^[141]。此外，量表的预测能力高度依赖于患者的年龄。一项回顾性研究探索高龄对难治性抑郁症患者接受rTMS治疗结果的影响，结果显示早期改善对60岁以下患者缓解的预测价值，在PHQ-9上（HR=2.60）远高于在HAMD-17上（HR=22.8）；而对于60岁及以上

患者，这种预测价值在两种量表上都很低且无显著差异（PHQ-9：HR=1.22；HAMD-17：HR=0.65）^[139]。在老年群体中，尤其是伴有认知障碍的患者，单一依赖自评量表进行疗效评估存在局限性。自评量表能够灵敏地反映患者的主观获益，但其结果可能受到患者认知功能、情绪状态以及对自身病情认知程度的影响。若自评改善显著而他评变化有限，需警惕安慰剂效应或报告偏倚；反之，若他评改善明显而自评变化有限，则提示患者主观痛苦可能仍未充分缓解。

针对共病精神症状且伴有认知与沟通障碍的老年患者，他评量表在临床评估中具有不可替代的价值。多项临床研究使用HAMD-17、MADRS、BDI、CSDD、GDS等量表作为NINM治疗失能失智老年人群的焦虑抑郁状态评价工具，结合NPI评估结果显示，NINM显著改善了目标人群的抑郁症状，体现了其在此种场景下的应用价值^[142]。专门为痴呆患者设计的NPI可有效评估包括情绪、行为在内的多类精神症状^[143]。RCT研究表明NPI可显著检出rTMS-tDCS对AD患者神经精神症状的改善（P<0.017）^[144]。AES用于评估情感淡漠显示，高频rTMS可显著改善AD/MCI患者的该项症状（SMD=1.36，P<0.001）^[145]。而HAMA则可靠地记录了近红外光刺激对焦虑症状的缓解（P=0.021）^[146]。此外，中重度失智患者常伴有病感失认，即对自身功能缺陷及疾病状态缺乏认知，同时多存在执行功能、语言理解与表达等方面的显著障碍^[147-148]。因此，对于症状严重的患者，鉴于其可能存在的精神症状与沟通障碍会影响评判准确性及依从性，不建议单独采用自评量表。

推荐意见9：推荐在神经调控干预研究中设置多个评价时间点，包括干预结束后的即刻、短期评价，以及用于评估疗效持续性的长期随访评价。根据干预的疾病类型和目标功能障碍维度选择标准化、信效度高的评价工具（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：神经调控干预在生理与临床效应上呈现急性期应答与维持期疗效的显著时序差异，因此必须设置系统、标准化的评价时间点以全面评估其临床价值。建议明确界定评价时间窗口。即时评价（干预结束后<24h）用于量化急性生物反应；短期评价（干预结束至约4周期间）评估初期临床获益；中期维持评价（约3个月）观察疗效稳定性；长期维持评价（≥6个月）验证疗效持久性及衰减规律。然而，现有研究在长期随访时间窗设定上异质性大，缺乏基于疗效衰减动力学的统一规范。AD领域通过12、24、36、52周等多节点延长随访可精准刻画疗效轨迹。鉴于此，未来的高质量随机对照试验应将6~12个月的标准化长期随访设为强制要求，以建立疗效持续性的循证标准。在选择评价工具时，除考虑标准化和信效度外，还应充分考虑目标功能障碍维度变化的自然病程和预期响应速度。见表6。

证据总结：为系统评估NINM干预的即时与持续效应，现有研究通常以“治疗终点”或“干预后即刻”作为首要疗效评估节点，并在其后设置多重随访以探讨疗效稳定性。即时效应为干预直接诱导的急性神经功能变化。多项高质量NMA以此为共同主要结局。一项纳入49项RCT，总计2941例难治性抑郁症患者，将“治疗终点反应率”作为不同神经调控策略间疗效排序的核心指标，即在治疗周期结束时，如果患者的抑郁症状评分相比治疗前（基线）下降的幅度超过了50%，则被定义为“治疗有反应”^[149]。另一项覆盖81项研究、4233例重度抑郁发作患者的系统综述与荟萃分析，明确限定分析范围为rTMS对急性期抑郁的即时疗效，从而构建方案-级别疗效层级^[150]。焦虑障碍、强迫症及创伤后应激障碍（41项试验，n=1333）、卒中后运动功能障碍（29项研究，n=351）、脑卒中后运动恢复（48项RCT）、PD运动功能（20项试验，n=442）、PD相关认知功能（23项试验，n=874）、PD双重任务表现（11项试验，n=284）以及MCI（19项试验，n=599）等领域的系统综述或NMA，均将干预结束后的即刻评估设定为主要或唯一效应时点，以最大限度地减少混杂因素对因果推断的干扰^[151-157]。

为科学评估干预措施的临床获益随时间推移的动态变化，研究普遍采用多时点随访设计。基于当前循证框架，随访时域可依干预终止后时间梯度划分为三阶：早期维持（2~4周）、中期维持（≈3个月）与长期维持（≥6个月）^{[78，158-160]}。早期维持期（干预后2~4周）是检验疗效稳定性的第一道关口，评估重点在于确认干预效果在停止或减弱后是否能够保持。在卒中后康复、认知障碍等研究中，2~4周已成为常用的随访节点。一项纳入14项RCT（n=886）的卒中后康复荟萃分析，在干预结束后2~4周设置随访，以验证联合疗法的获益是否持续^[78]。NIBS联合认知训练对AD/MCI认知功能的影响（15项研究，n=685）、tDCS对认知障碍认知功能的影响（12项研究，n=633）其随访也包含了干预后2~4周的时间点^[161-162]。中期维持期（干预后约3个月）通常被视为区分短期疗效与持续疗效的关键阈值。在PD运动功能（20项研究，n=470）、抑郁症（88项RCT，n=5522）研究中把3个月作为一个关键的时间节点，以评估干预效果的稳固性^[158-159]；在AD/MCI认知功能（19项研究，n=552）研究认为，虽然个别研究在3个月时显示出持续效果，但现有证据不足以就3个月这一中期节点的疗效稳固性或衰减情况得出确切结论，并呼吁未来需要更多研究来明确干预效果的维持时长^[163]。长期维持期（干预后≥6个月）是评价干预能否带来持久改变的核心指标，尤其是在AD等慢性进展性疾病中。6个月及以上的随访能够揭示干预是否真正改变疾病进程，并为疗效的临床转化提供决定性证据。一项纳入48项轻中度AD患者的长程RCT，通过12、24、36、52周的多时点评估，证实延长刺激方案可在1年内维持认知与功能水平^[160]。

推荐意见10：在老年失能失智人群NINM治疗过程中，推荐联合使用功能评估量表、影像学、电生理及体液生物标志物等构建多维度监测体系，以实现对干预效果的全面动态评估。不同医院根据医院自身情况，推荐引入更全面精密的手段，达到智能化量化评价效果（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：传统临床量表在检测神经调控诱导的神经可塑性变化方面存在灵敏度有限的瓶颈，尤其是在早期或轻度功能改善阶段。将MRI、EEG和体液标志物纳入监测，可提供客观、量化的神经结构与功能指标，真实、灵敏地捕捉因神经调控引发的神经重塑效果。在研究型医院，可进一步引入fNIRS、PET和脑磁图等监测，这不仅能提高早期疗效监测的灵敏度，也可全面揭示神经调控的神经机制，实现全方位效应和疗效评价。

证据总结：现有证据表明，影像学、电生理、体液标志物能够为神经调控的效应和疗效评价提供更为客观和量化的依据。在影像学方面，两项均纳入35项研究的系统综述指出，神经调控（包括tPBM、LIFUS）可显著改善MRI揭示的脑功能连接、脑血流与血氧水平，且这些改善与认知改善高度一致^[164-165]；多项RCT亦显示神经调控（rTMS）靶向SMA可诱导fMRI、DTI所揭示的运动网络重塑，并与运动改善密切相关^[166-169]。上述研究均提示影像学指标作为效应和疗效监测工具的临床潜力。在电生理方面，一项纳入22项RCT共1074例患者的Meta分析显示，tDCS可显著缩短事件相关电位P300潜伏期^[170]；一项纳入7项RCT的Meta分析显示，tACS可增强γ振荡和胆碱能纤维功能^[24]；同时，一项纳入61项研究共2722例患者的Meta分析显示，rTMS可调节皮层兴奋性与抑制性网络^[171]；此外，两项均纳入35项研究的系统综述指出，tPBM、LIFUS等神经调控技术可增强EEG功率及网络连接^[164-165]；且上述电生理改善均与认知改善高度一致，进一步支持其作为效应和疗效监测指标的可行性。在体液标志物方面，多项RCT证据支持血清中脑源性营养因子、炎症因子等体液生物标志物在神经调控前后呈现出与认知变化高度一致的趋势，显示其在临床监测中的潜在价值^[172-174]。

推荐意见11：老年失能失智患者接受NINM治疗时，推荐应用“分层预防-动态监测-快速响应”机制的专属安全体系（证据等级B，强推荐）。

推荐说明：NINM的短期安全性已获较好验证，但老年群体因生理衰退与神经退行性病变叠加，可能放大安全风险的隐匿性与级联效应，故需构建专属安全体系。该体系核心在于：（1）风险识别与前置预防，即基于多维度健康状态评估进行综合风险分级，并据此优化治疗参数。（2）动态全程监测指在治疗全程实时监测核心生命体征、生理指标、行为学反应及主观反馈。（3）分级快速响应策略为依据不良事件的性质与严重程度分级，执行标准化与个体化相结合的干预措施，形成完整闭环管理。（4）医疗机构监管与质量控制：医疗机构需建立治疗的场地、设备、人员三位一体监管机制以及院内质控与外部监管并行的安全保障网络。见表7。

证据总结：多项Meta分析表明NINM治疗老年人群是安全且耐受性良好的。然而，老年人常伴多病共存、体内设备或植入物、多药治疗等情况，增加了潜在风险^[63，175]。基于遗传、脑网络结构与功能连接等个体特征制定个性化安全刺激方案，结合认知训练、药物或神经反馈，并辅以EEG/fNIRS等实时监测，可即时识别异常神经反应，降低过度刺激风险^[176-177]。特别是在进行TMS治疗时，需要进行多维度风险分级，评估癫痫风险、精神病史、共病、体内植入物和用药史等，以制定安全的刺激方案；参数优化需结合年龄、共病和目标脑区特征。同时，确保设备技术安全，包括电气绝缘、加热、振动和生物相容性等符合标准。操作者必须接受充分的理论、技能及安全伦理培训。治疗宜在具备急救条件的医疗机构中进行，保证突发不良事件的快速处置^[32]。

NINM常见的不良事件通常轻微且短暂，主要包括头皮刺痛感、烧灼感、瘙痒、皮肤发红、嗜睡、注意力不集中、头痛、头晕或头重脚轻感、轻微疲劳、认知波动^[32，178]。TMS常见不良反应还包括面部肌肉抽搐或痉挛（包括眼部和面部）、恶心等，相对罕见但更严重的不良反应包括癫痫发作、锥体外系症状、诱发精神症状、后玻璃体脱离、视网膜撕裂以及听力下降^{[135，145，179-180]}。小脑TMS可能会激活颈部肌肉，导致肌肉收缩和不适^[181]。tDCS治疗偶发眼睛抽搐、耳痛、耳鸣及认知波动^{[62，145，182-184]}。在抑郁症患者中有诱发躁狂或轻躁狂的报告（尤其在合并药物治疗时），仅1例儿童病例报告癫痫发作，但因果关系未证实^[134]。研究显示tDCS可以显著降低癫痫患者的发作频率，但对癫痫样放电无影响^[185]。这提示在癫痫患者中使用需基于个体风险评估谨慎权衡风险与获益。tACS刺激可能出现视觉变化、视网膜光幻视、视觉闪烁等^[73，134]。tPBM可能导致孤独症谱系障碍儿童的短暂行为变化以及PD患者的短暂运动症状波动^[13]；LIFUS可能出现听觉感知，偶见颈部疼痛、肌肉抽搐、焦虑，因此需要严格控制超声参数在安全阈值内^[14]。此外，最新研究证实NINM可影响自主神经功能。研究显示单次tDCS可改善高血压患者的自主神经平衡^[186]。4周的tACS（77.5Hz，15mA）能显著降低正常血压抑郁症患者的收缩压和舒张压，且基线血压越高，降压效果越显著^[187]。

Meta分析证实tDCS/TMS能够有效调节心率和心率变异性（HRV），具有小到中等的效应量。不同脑区对心率和HRV的调节效果存在差异，前额叶皮层和运动皮层的调节效果更为显著^[188-189]。前额叶rTMS可通过抑制食物渴求降低BMI，需监测营养不良风险^[190]。因此，在NINM调控过程中需动态监测患者生命体征的变化以及不良事件的发生，并依据监测到的不良事件的性质与严重程度进行分级，从参数微调、暂停刺激、对症处理到紧急医疗干预，形成完整的安全管理闭环。

针对神经调控技术在老年失能失智领域存在的缺乏标准化、个体化、动态化的效应与疗效评价体系这一核心矛盾，本专家共识作为聚焦于老年失能失智人群NINM效应与疗效评价指标的共识性文件，旨在填补该领域规范化评价的空白。共识系统梳理并提出了一个融合行为表现、神经生理信号、神经影像学特征及日常生活能力等多维度的评价指标体系，为相关临床实践与科学研究提供了关键的评价工具和标准化参考框架。同时，共识倡导融合多模态数据、智能监测技术与个体化分析模型的研究范式，为探索精准、动态的神经调控干预路径奠定了基础。但本共识在制定过程中，仍存在一定局限性，如部分推荐意见基于现有中低等级证据或专家经验共识、工作组成员中基层医师占比较小、虽撰写计划书但未将其公开发表等。

目前，神经调控技术在老年失能失智领域的应用虽已取得显著成果，但仍以联合治疗为主。其潜在价值远未被充分发掘，未来研究亟须深入探索多个关键方向，以期最终将其发展为一种安全、有效的独立治疗方式。为实现这一目标，着力研发针对老年失能失智患者的创新评估工具，以实现更精准地评估与干预；同时，设计适老化、游戏化的工具，提升患者的依从性。结合脑功能监测技术、可穿戴设备与人工智能技术，实时监测生理信号并量化干预效果。基于此，动态调整刺激参数，优化治疗效果并降低副作用风险。此外，加强跨学科合作，建立多中心数据库，制定标准化的数据共享平台。整合临床、影像、行为等多模态数据，构建疗效预测模型和风险预警系统，最终实现对个体化治疗响应的精准预测。在此过程中，必须同步完善伦理与隐私保护机制，尤其确保无同意能力患者的权益与数据安全。通过这些系统性努力，神经调控有望超越其当前辅助角色，成为老年失能失智领域具有变革性的独立治疗手段。

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