入院基本情况
患者：男，14岁，因突发头痛呕吐2小时，意识障碍1小时于2025-06-03 13:06入院。
现病史：初中老师及教官诉患儿约今晨11点钟左右同学发现患儿无明显诱因下突发出现头痛，伴有呕吐症状，呕吐胃内容物，呈喷射性。发现后由患儿老师及教官送来我院，约12点7分钟左右教官发现患儿意识障碍，呼唤不能应答。到我院急诊后完善头颅CT后，拟“左侧小脑半球脑出血，枕骨大孔疝”收入我科。
既往史：健康。
查体：T36.5℃ P58次/min，R10次/min，Bp115/85 mmHg。头颅未见明显畸形、外伤改变；神志深昏迷，GCS3分。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2.5mm，右侧瞳孔直径3.0mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。外耳道、鼻腔、口腔无异常分泌物、出血。四肢肌力、肌张力检查不配合，刺痛肢体无反应。生理反射存在，双侧巴氏征（+），脑膜刺激征阴性。
术前CT 1：2025.6.3
术前CT 2：2025.6.3
初步诊断：
1. 左侧小脑半球脑出血（出血约20ml）
2. 枕骨大孔疝
诊治过程
共识与指南
核心手术指征（基于指南推荐）
1
血肿体积
（1）≥10ml：多数指南认为需积极考虑手术，尤其是血肿直径≥3cm或压迫脑干/第四脑室时。
（2）≥15ml：美国心脏协会/美国卒中协会AHA/ASA 2022指南明确推荐立即手术（1类推荐，B-NR级证据），无论是否合并神经功能恶化。
（3）<5ml的“恶性血肿”，若CT显示血肿不规则、合并脑室内出血（IVH)或“混和征”等高风险特征，可能需要手术干预。
2
神经功能恶化或脑干受压
（1）意识障碍进行性加重（如GCS评分下降）
（2）出现脑干受压体征：瞳孔异常、呼吸节律改变、去脑强直
（3）共济失调或颅神经麻痹（如眼震、凝视障碍）提示病情进展
3
梗阻性脑积水
血肿破入第四脑室或压迫脑脊液通路，导致脑室扩大，需要手术清除血肿或联合脑室外引流（EVD)。
手术指征的争议与更新
1
历史标准演变
（1）传统标准为血肿>10ml或直径>3cm，近年AHA/ASA将阈值提至15ml，更强调早期干预。
（2）“良性”与“恶性”分型：2019年提出的CT分型（如血肿规则性/是否伴IVH）影响手术决策，恶性特征者即使血肿<10ml也可能需要手术。
2
保守治疗的局限性
血肿>10ml时保守治疗病死率高达30%~50%,手术可显著降低死亡风险（尤其≤70 岁患者）。
治疗经过
右侧脑室钻孔引流术+后颅窝开颅脑内血肿清除术
01
引流脑脊液，外接颅内压监测引流管，监测脑压。
02
后颅窝开颅脑内血肿清除术。
术后CT 1：2025.6.4
术后CT 2：2025.6.4
术后CT 3
CTA：2025.6.4
考虑左侧小脑发育型静脉畸形并出血可能性大。右侧小脑半球下缘表面网格状血管显影，血管畸形？建议DSA检查。
CTA：2025.6.4
术后患者在颅内压监护下脑压控制良好，血压、心率明显好转，体温波动，给予对症处理。
2025.6.4~2025.6.21 颅内压监测情况：
脑压监护下治疗
水平尺应用：确保数据可靠
2025.6.21 CT
2025.7.7 CT
2025.7.15 DSA
2025.7.28 康复视频
ICP监测分类
两种监测方法比较
ICP监测时长：
01
中国神经外科重症管理专家共识（2020）及临床研究支持监测时长为5~14天，核心标准时ICP稳定24~48小时及脑水肿高峰期度过。
02
优先原则：病情导向>固定时长，需每日评估感染风险与监测必要性，避免机械延长。
03
基层医院资源有限时，可缩短至5~7天，但需确保覆盖术后72小时关键期。
液压耦合监测频率与记录规范：
01
监测流程：关闭引流→校零传感器→记录ICP→开放引流→调节引流高度。
02
通常需1~2分钟后记录数值。
03
记录节点：每小时常规记录+异常实时记录+体位变更后必记录。
不同人群与疾病的颅内压参考表：
脑灌注压协同管理：
公式：CPP=平均动脉压-ICP
目标值：维持CPP≥60mmHg（避免脑缺血）。
异常处理：CPP<60mmmmHg：升压治疗（如去甲肾上腺素）。CPP>90mmmmHg：控制血压，防止过度灌注致脑出血。
总结
脑室外引流并利用液压耦合监测颅内压具有多方面益处：
1. 能直接准确的获取颅内压数值，为临床治疗提供精确依据，便于及时调整治疗方案。
2. 可动态观察颅内压的变化趋势，有助于判断病情的发展和预后。
3. 当颅内压过高时，可通过引流脑脊液来降低颅内压，缓解症状，防止脑疝等严重并发症的发生。
4. 尤其适合基层及资源有限地区，以低成本获得近似有创探头的监测效果，推动精准神经外科的普惠化。
专家简介
韦名然 主任医师
柳铁中心医院
● 中国医师协会周围神经专业委员会委员
● 广西医学会神经外科分会委员
● 广西医师协会神经外科分会委员
● 柳州医学会神经外科分会副主任委员
● 主要从事面肌痉挛、三叉神经痛等颅神经疾病的微创治疗，神经肿瘤的显微及内镜手术，脑血管疾病外科治疗及介入治疗
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