今天为大家分享由新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院神经中心/神经外科神经重症监护病房杨洁医师在“神经外科重症管理2025年全国巡讲暨中青年医师神经急重症管理病例大赛”中获得大赛一等奖的优秀病例：一例重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并烫伤救治，欢迎阅读、分享！
患者入院情况
基本信息：女，47岁。
主诉：突发意识障碍2小时。
既往史：平素健康状况一般。
现病史：患者无明显诱因突然出现呼之不应，伴恶心及呕吐多次，无四肢抽搐，无大小便失禁，未予特殊处理，立即送往当地医院急诊科就诊，完善头颅CT回示：蛛网膜下腔出血，后救护车转往我院，路途中患者右上肢及右胸腹部不慎被烫伤，到我院后，测血压：80/60mmHg，血氧饱和度90%，立即给予升压对症处理，完善头颅及双肺CT回示：1、蛛网膜下腔出血。2、双肺炎症。头颈部CTA检查回示：1、左侧后交通段动脉瘤。2、头颈部动脉粥样硬化。
专科查体：神志中昏迷，GCS评分：5T，NIHSS评分：35分，mRS评分：5分，Hunt-Hess评级：IV级，改良Fisher分级：4级，脑卒中风险评级:1级，洼田饮水试验：昏迷无法检查。头颅无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，可见气管插管状，颈部抵抗，四肢肌力因昏迷无法评估，生理反射减弱，双侧病理反射未引出。
烫伤总面积13.5%；其中右上肢深II度-III度烫伤创面约占体表面积6%；右肘关节上方10cm环形皮肤呈III度烫伤，其余创面深II度烫伤；右侧胸壁、右乳外象限、右侧侧胸壁、右侧腹壁可见深II度-III度烫伤创面约占体表面积6%；右乳乳房以乳头为中心，右乳外侧可见约1.5%烫伤创面呈III度烫伤，其余创面深II度烫伤。
急诊相关检查
面积13.5%深II度-III度烫伤
入院诊断
● 左侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
● 吸入性肺炎
● 右上肢、右侧胸腹部13.5%深II- III度烫伤
● 分布性休克
遵循综合诊治优先原则 否则治疗将会人财两空
纠正休克及低氧血症
● 气管插管、呼吸机辅助呼吸、胃肠减压、留置导尿
● 中心静脉置管、监测生命体征、血流动力学及多模态监测
● 镇痛镇静
● 补液扩容、控制血压
● 缓解脑血管痉挛、预防性抗癫痫
● 心脏、颈部血管彩超、感染八项、血型、凝血全套、血常规、肝肾功能、心肌相关血液等生化及彩超检查
2小时后经积极治疗后休克及低氧血症纠正。
方案1：保守治疗
● SaSAH病死率高达50%
● 二次破裂风险
● 病情危重存在吸入性肺炎、烫伤等合并症
● 随时有病情加重失去治疗机会可能
方案2：外科干预
开颅
● 创伤大
● 手术时间长
● 颅内未见明显大血肿
介入
● 创伤小
● 24h内重症病人优先选择
● Hunt-Hess分级IV-V级
ICP置入指征
● GCS评分<8分
● 对于SaSAH患者，术后采用脑室穿刺外引流促进排出血性脑脊液可能有助于改善患者预后
● 休克纠正后ICP置入减少脱水药物使用预防肾脏等脏器损伤
● 通过ICP监测保证有效脑组织灌注
术前药物准备：阿司匹林肠溶片300mg+硫酸氢氯吡格雷片300mg
*重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2023版）
*中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）
综上行支架辅助下介入栓塞术+ICP探头置入术
术中情况
急诊全麻下行支架辅助下左侧后交通动脉瘤介入栓塞术同时置入颅内压探头
初测颅内压力29mmHg
术后24小时治疗目标
颅脑：
● EVD引流
● 持续监测ICP、TCD 动态评估
● 镇痛镇静
● 尼莫地平解痉
● 丙戊酸钠预防性抗癫痫
呼吸系统：
● 机械辅助通气
● 吸入性肺炎抗感染
循环系统：
● 目标化液体量管理
● 监测CVP、下腔静脉压、心脏彩超、血气分析、血乳酸
合并症：
● 烧伤部位换药预防感染
术后ICP、CPP监测治疗目标
● ICP：5-20mmHg CPP：60-70mmHg
● 药物镇痛镇静、解痉、预防性抗癫痫
● 目标化液体管理4500-6000ml/d，配合血流动力学监测
● 呼吸道抗感染、预防烫伤感染
中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）
术后第一天
● 术后CTA提示动脉瘤栓塞满意
● 肺部炎症较前明显改善
● CTP未见核心梗死区及缺血半暗带
综上可见目前患者达到所要求治疗目标
后续治疗目标
一
EVD序贯LD
TCD监测、脑电图
ICP：5-20mmHg
CPP：60-70mmHg
二
肺部感染
肺水肿、ARDS
纤维支气管镜
俯卧位通气
三
休克、烫伤
PiCCO多模态监测
动态化液体量管理
四
镇痛镇静
营养支持
DVT预防
康复运动锻炼
呼吸系统
临床表现：患者1月15日术后第3天出现ARDS、发热、肺部感染、肺不张、低氧血症。
1. 胸部影像学检查：重症肺炎、肺纤维化。
2. 痰培养、真菌培养：弗劳地柠檬酸杆菌+肺炎克雷伯菌。
3. 多次血培养阴性。
处理措施：
1. 根据病原学药敏结果动态调整抗感染治疗。
2. 间断行床旁纤维支气管镜肺泡灌洗。
3. 每日俯卧位通气12h持续1周、改善肺功能。
4. 1月20日行气管切开术。
5. 经积极治疗后患者1月22日脱机吸氧状态下氧合情况满意，体温控制稳定小于37.5℃，肺部影像学改善理想。
术后第五天
治疗目标：感染性休克结合烫伤病因的休克诊治：根据烧伤休克防治全国专家共识 （2020版）
ELWI：3-7 ml/kg
CI：2.5-4.0L/（min·m²）
GEDV：680-800ml/m²
实际情况：ELWI：5-17ml/kg
CI：2-3.9L/（min·m²）
GEDV：660-900ml/m²
容量补充：以恢复组织灌注为核心、避免过量补液、动态监测指标。
1. 充分补充血容量：目标：收缩压>90mmHg，尿量>0.5ml/（kg·h）
2. 使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺注射液增强心肌收缩力、改善微血管血流、升压治疗
3. PICCO等多模态监测动态化液体量管理，并持续关注血乳酸(目标<2mmol/L)、碱缺失、尿量监测（目标30>ml/h）
4. 抗感染、镇痛镇静、减少能量消耗
5. 烧伤部位每日换药、涂抹表皮生长因子、根据情况予以切开减压
PICCO等监测手段下制定补液目标、监测心功能、肺水、循环状态，成功达到治疗目标，1月23日休克纠正。
术后EVD引流7天
治疗目标：
ICP：5-20mmHg
CPP：60-70mmHg
预防术后颅高压及脑积水：
1. 持续监测ICP、EVD引流1周后，序贯LD引流10日。
2. 脑脊液引流量100-200ml/d（根据ICP、CPP、TCD综合评估）。
设定脑灌注压维持目标：监测TCD CPP目标设定为60-70mmHg。
目标血压：140-160mmHg，尼莫地平注射液持续泵入减轻脑血管痉挛。
完善脑电图后未见异常放电，予以停抗癫痫治疗。
复查双下肢血管彩超、D-二聚体、血栓弹力图，予以启动抗凝治疗：低分子肝素钠注射液。
术后EVD、LD序贯引流
ICP目标值：5-20mmHg
1月20日予以LD引流10日
TCD监测脑血流，血管痉挛改善，血管顺应性改善。
烫伤创面定期换药、剪痂创面无感染，愈合良好。
2月后于上级医院行植皮术。
术后皮肤状态愈合良好。
预后随访
患者术后3个月随访。
神志清，GCS评分15分，右上肢肌力3级，其余肢体肌力正常，肌张力正常，烧伤处皮肤愈合良好。
目前正积极康复治疗。
“大事记”回顾
1月2日
休克、低氧血症
SaSAH
GCS评分5T分
MRS评分5分
1月13日
介入动脉瘤栓塞
ICP置入
1月17日
ARDS
纤维支气管镜、俯卧位通气
1月23日
再休克、肺水肿
PiCCO监测、液体量动态化管理
2月1日
全程ICP、CPP目标化管理
3月20日
创面愈合
GCS评分15分
MRS评分2分
总结
● SaSAH病情重，致死及致残率高，高达50%
● SaSAH患者往往伴随多种合并症或并发症，进一步加大了治疗难度，多模态监测下的治疗手段进一步提高了患者的救治率
● SaSAH患者并发症多，病情危重，家属可能伴有焦虑情绪，给家属更多的人文关怀能够进一步提高治疗配合度
专家简介
杨洁 住院医师
● 临床医学本科，新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院神经中心/神经外科神经重症监护病房
● 从事神经重症临床医疗、教学及科研工作6年，擅长脑出血、脑动脉瘤、颅脑创伤、颅内占位、脑转移瘤、脑梗死、脑动脉狭窄、癫痫等疾病的临床重症诊疗
● 两项自治州课题项目带头人，发表并参与了自治区级科研项目2项，参与并发表院内新技术新项目课题3项
专家点评
点评专家1
新疆军区总医院邹志浩教授
点评内容：杨洁医师所带来的是一例高级别脑动脉瘤卒中复合皮肤重度烫伤的综合救治病例。该病例有以下几个特点：1. 伤情复杂：不仅是动脉瘤卒中复合烧伤起病，而且，合并重症吸入性肺炎，以及一度出现严重的并发症—感染性休克。2. 病程较长：从急诊纠正休克及低氧血症，动脉瘤介入治疗，术后抗肺部感染及纠正感染性休克，最后处理烫伤创面，前后历时近2个月。3. 预后良好：该例患者经过综合救治3个月后评价，无论从意识状态、MRS评分，还是创面愈合程度，均评价良好。
纵观该例患者的成功救治，充分体现了以下几个特点：1. 神经重症救治首要遵循“生命至上”的原则：该病例虽以脑动脉瘤卒中起病，但是，在合并有重症吸入性肺炎以及复合皮肤烫伤后，出现了低氧血症及休克状态；救治过程中，首先给予纠正休克、改善低氧状态，在保证生命的前提下开展后续的治疗。2. 手术方式的选择遵循“微创化”的原则：该病例明确为后交通动脉瘤卒中，在同时符合开颅动脉瘤夹闭两种手术条件时，优先选择了血管内介入栓塞治疗，不仅解除了动脉瘤再次破裂的风险，而且降低了开颅手术近期并发症的风险。3. 神经重症处置的全过程实现“动态监测及目标化管理”：术后给予ICP及PiCCO监测，对颅内压及心输出量的时时量化，有助于实现对脑灌注压和有效循环量的目标管理。同时，该病例在围手术期，尤其在术后的气道管理、镇静镇痛等重症管理方面，也做得比较全面到位。该病例是涉及多个学科的复杂案例，如果能够增加多学科的会诊意见则更加全面、丰富。
专家简介
邹志浩 教授
● 新疆军区总医院神经外科主任，主任医师，医学博士，博士研究生导师
● 新疆医学会神经外科专委会副主任委员，全国卫生产业企业协会神经系统疾病防治分会常委，第三、四届中国神经外科重症管理协作组委员，《中华神经创伤外科电子杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》编委
点评专家2
中国医学科学院北京协和医院神经外科魏俊吉教授
点评内容：这个典型病例主要针对一个动脉瘤破裂后蛛网膜下腔患者的救治过程进行了全病程的报告。治疗效果及预后良好。该患者的救治思路及突出优点如下：1. 有章有序、主次分明的抢救思路，急诊过程的气道保护、容量维护发挥了关键作用，介入栓塞动脉瘤的病因治疗放在院内抢救的首位，后续进行全面的支撑治疗。2. 围绕患者的重点问题，在重症监护方面很好的维护了颅内压及灌注、肺炎治疗及氧供、烧伤处置及感控与专科处置都体现了很好的治疗水平。3. 并且有完善的随访结果。建议有两点：首先建议病史交代要把烧伤的原因有个初步交代，不然对读者理解SAH的患者出现烧伤情况一头雾水。其次，后期决赛建议以时间为主线，或者以临床重大问题为主线组织幻灯内容，目前稍显凌乱。
专家简介
魏俊吉 教授
● 北京协和医院神经外科副主任，主任医师，教授，博士生导师
● 全国卫生产业企业协会神经系统疾病防治分会常务副会长；第三届中国神经外科重症管理协作组组长；中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员兼秘书；中华医学会创伤学分会神经创伤专业组委员；中国医师学会神经外科学分会神经重症专家委员会委员；国家卫健委脑出血外科诊疗能力提升项目副理事长；中国卒中学会重症脑血管疾病分会副主任委员；《中华医学杂志》、《临床神经外科》、《中国现代神经疾病杂志》、《中华神经创伤杂志》编委；国家自然科学基金评审专家；国家卫健委卫生应急处置指导专家
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