国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）于2002年改变了破裂颅内动脉瘤（RIA）的治疗模式。该研究显示，与传统开颅夹闭术相比，血管内弹簧圈栓塞术可使患者1年良好临床结局（改良Rankin量表[mRS]评分<3分）的绝对获益率提升7%。但血管内治疗（EVT）存在一个显著缺陷：血管造影显示的动脉瘤复发率相对较高（8%-20%），且目标动脉瘤的蛛网膜下腔再出血风险虽低但仍高于外科夹闭（18年随访数据显示：弹簧圈组1073例中13例再出血[1.2%]，夹闭组1070例中4例[0.4%]）。

ISAT是一项采用宽泛纳入标准的实用性随机试验，但其数据距今已逾二十年。当时参与中心仅能纳入同时适合两种干预措施的患者，而简单弹簧圈栓塞是当时唯一可选的血管内治疗技术。研究筛选的9559例SAH患者（1994-2002年）中仅2143例（22.4%）符合入组标准，这些患者普遍具有适合新型弹簧圈治疗的解剖学特征：88%为WFNS分级I-II级，90%为<10mm的小型动脉瘤，97%位于前循环。ISAT作者特别指出："随机入组患者的基线特征显示，绝大多数为临床分级良好、前循环小型动脉瘤患者。"其中大脑中动脉（MCA）动脉瘤仅占14%——这类动脉瘤当时多采用手术治疗。因此ISAT结论可能并不适用于所有SAH患者。

2003-2007年间进行的全纳入性Barrow破裂动脉瘤试验（BRAT）为理解该时期适合弹簧圈治疗的患者特征提供了线索：随机分配至弹簧圈组的199例RIA患者中75例（38%）最终转为夹闭治疗，其中多数为MCA动脉瘤患者，但其他转组原因尚不明确。

此后十余年间，球囊辅助栓塞、支架植入、血流导向装置等创新技术显著扩展了EVT的适应症范围，但这些新技术可能带来手术从未面临的风险，且缺乏与外科治疗的直接比较证据。一项对比手术与血管内栓塞的随机试验荟萃分析显示弹簧圈组1年结局更优，但强调需要开展更具包容性的随机试验。这导致后续临床实践中，大量RIA患者究竟选择手术还是EVT仍存在广泛争议， 临床医生之间难以达成共识。

为解答这些悬而未决的问题，ISAT-2试验于2012年启动，旨在通过随机试验为可能更适合手术的患者保留夹闭治疗选择。试验方案于2013年发布，2019年公布了首批103例患者的进展报告以促进中心入组，但收效有限。启动十年后，试验仅招募270例患者（不足计划样本量的15%），指导委员会最终于2024年2月决定终止试验并报告最终结果。

2025年6月来自加拿大的Tim E. Darsaut等在JNS上公布了SAT-2试验结果。

ISAT-2是一项由研究者发起的实用性随机（1:1）平行对照试验，在加拿大2家、美国1家和欧洲3家医疗中心开展（临床试验注册号NCT01668563）。研究主要假设为："对于既适合血管内治疗又适合手术治疗，且主治医师不确定原始ISAT研究结论是否适用的破裂硬膜内颅内动脉瘤患者，采用血管内治疗可使1年不良结局（定义为mRS评分>2分）发生率从30%降至23%。"设定α值为0.05、检验效能90%、预计10%失访率的情况下，估算所需样本量为1896例，详细方案已发表于前期研究协议。

患者入组标准宽泛：年龄≥18岁，存在至少一个30天内破裂的硬膜内动脉瘤，且经评估同时适合手术和血管内治疗。多发动脉瘤患者可纳入研究，由主治医师判断责任出血动脉瘤（即目标动脉瘤），其余动脉瘤可根据具体情况选择任一技术处理。排除标准包括：WFNS V级SAH患者、造影剂绝对禁忌症患者、合并动静脉畸形患者，以及位于高风险部位的动脉瘤患者。参与试验的6家三级神经外科中心为：加拿大阿尔伯塔大学医院、蒙特利尔大学医疗中心（CHUM）、美国纽约蒙特菲奥里医院、法国卡昂大学医院、西班牙巴利亚多利德里奥奥尔特加大学医院，以及西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯伦大学医院。

干预措施方面，患者按各中心常规实践接受开颅夹闭术或血管内治疗，具体操作技术由术者自行决定。研究记录支架植入、血流导向装置、载瘤动脉闭塞、外科搭桥等辅助技术的使用情况。部分患者可能接受目标动脉瘤或其他动脉瘤的补充治疗，这些额外手术及其相关后遗症均纳入结局数据分析。

主要终点为1年随访时改良Rankin量表评分>2分（死亡或生活依赖状态）。次要终点包括1年血管造影结果及住院时长。研究原假设为血管内治疗可将不良结局（mRS评分>2分）发生率从30%降至23%，据此需纳入1896例患者。因入组缓慢，试验在开展10年后被迫中断。主要分析采用意向治疗原则，未设盲法。

2012年11月至2022年12月期间，北美和欧洲6个中心共纳入270例患者。经排除后，263例患者被随机分配至手术组（n=133）或血管内治疗组（n=130），其中12例发生治疗方式转换（9例从手术转为血管内治疗）。手术组30%患者（40/133，95%CI 23%-38%）达到主要终点，血管内治疗组为27%（35/130，95%CI 20%-35%）（p=0.572）。1年随访时，手术组动脉瘤残留率（8%，10/118）显著低于血管内治疗组（20%，22/109）（p=0.015）。手术组额外手术（脑室引流及去骨瓣减压术，p<0.05）及住院超过20天的发生率（52%，69/133）均高于血管内治疗组（29%，38/130）（p<0.001）。

最终作者认为，这项提前终止的试验显示，虽然手术组需要更多附加手术且住院时间更长，但其1年血管造影结果更优。两组在1年死亡或生活依赖的主要临床结局方面无显著差异。

J Neurosurg

. 2025 Jan 17;142(6):1794-1802. doi: 10.3171/2024.8.JNS241276. Print 2025 Jun 1.

A randomized trial comparing endovascular and surgical management of ruptured intracranial aneurysms excluded from previous trials