病例介绍
姓名：楼XX，年龄：47岁，性别：男。
主诉：
突发神志不清14天。
现病史：
14天前突发神志不清，外院查头颅CT提示“脑出血，脑疝形成”。未手术，予脱水降颅压等保守治疗。
查体：
神志昏迷，无睁眼，无发声，肢体刺痛伸直，去脑强直。GCS评分：4分。双侧瞳孔直径约4毫米，对光反射均迟钝。四肢肌力查体不配合，四肢肌张力高。
既往史：
20余年前因“风湿性心脏瓣膜病”于外院行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，长期服用华法林抗凝治疗。
半年前因“肥厚梗阻性心肌病”于外院行“主动脉瓣下隔膜切除术+二尖瓣成形术+主动脉瓣成形术”，术后出现“脑梗死”并行“气管切开术”。
治疗过程
辅助检查
检查结果：
右顶枕叶出血，右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，大脑镰下疝形成。
治疗方案
药物治疗：
脱水降颅压，停用华法林；
手术治疗：
硬脑膜下钻孔引流术（长程引流管），引流管自右侧锁骨下皮肤穿出引流；
手术时间：
2025-02-18（发病后17天）；
手术情况：
患者病情复杂，选择在局麻下进行，术程顺利。
术后治疗
● 长程引流硬膜下血肿；
● 减轻脑水肿：
术后中线偏移明显改善，颅内压降低，停用脱水药物；
● 抗感染：
患者既往有菌血症，并存在多重耐药菌感染（痰液：肺炎克雷伯菌），尿路真菌感染，预防术后颅内感染；
● 预防癫痫、营养支持、护胃等。
疗效评估
● 硬膜下血肿引流15天后拔管，中线基本复位，硬膜下血肿较前明显减少；
● 患者神志昏迷，自动睁眼，无发声，肢体刺痛躲避。GCS评分：9分；
● 无明显颅内感染，生命体征平稳。
后期随访
● 患者病情平稳后转外院继续康复治疗。
● 随访家属诉患者可简单言语，肢体部分遵嘱活动。
相关思考
初步体会思考
硬膜下钻孔引流术，长时程引流管对比传统引流管
优点：
● 相较于常规硬膜下血肿引流（短程），长程引流手术引流管穿出皮肤位置距头部手术切口较远，更不易引起逆行性感染。
● 避免因病人移动导致导管脱落或各类意外拔管的情形。
● 部分免疫力低下患者，重症感染患者，多重耐药菌感染患者可能更适合放置长程引流管。
● 因长程引流管术后感染概率更低，引流管放置时间可长于常规引流管，可能更有利于术后更彻底的引流残余血肿。
缺点：
● 长程引流管路径较长，引流过程中可能较易出现堵管的情况。
● 长程引流管途径头部、颈部及胸部皮下组织，较易扭曲、受压，出现引流不畅。
进一步思考讨论
● 对于脑脊液蛋白升高者，侧脑室长时程引流管可作为VP分流等前期准备？
● 对于颅内感染者，侧脑室长时程引流是否可代替腰大池引流？
● 对于低压性脑积水，长时程管是否具有优势？
● 对于复杂脑脊液管理（颅骨缺失、颅内感染、脑积水、脑膨出等），内镜下三脑室底造瘘ETV/透明隔造瘘如何联合双腔管和长时程单腔管？
卢云鶴
上海蓝十字脑科医院
职称/职务：副主任医师、同济大学讲师、医学博士，神经外二科副主任（主持工作）
经历/简介:
● 中国中西医结合学会第一届慢病防治与管理专业委员会青年委员；
● 中国抗癌协会会员；
● 上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会会员；
● 上海市社会医疗机构神经介入专委会常务委员；
● 《国际神经病学神经外科学杂志》审稿专家；
● 荣获2011年度首届上海市住院医师规范化培训优秀住院医师；
● 2019年上海市神经外科年会中青年医师病例分析大赛优胜奖等荣誉；
● 2022年结题国家自然科学基金青年项目（脑转移瘤相关），发表论文十余篇；
● 擅长脑与脊髓肿瘤、脑血管病的微创手术治疗，脑复苏诊疗，神经内镜微创手术治疗，血管内神经介入微创治疗，神经导航下颅内多发病灶活检，脑恶性肿瘤手术与后续全程化管理及病理报告咨询服务等。
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