蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的神经系统疾病，约占所有脑卒中的5%，其幸存者往往面临长期认知功能衰退及痴呆风险增加的问题。导致认知功能下降的主要机制包括早期脑损伤、迟发性脑缺血、神经炎症、表浅铁沉积症以及脑积水。目前，针对这些机制的新兴疗法（如抗炎治疗、铁螯合疗法和改善微血管功能障碍等）展现出良好的应用前景。

研究表明，遗传易感性与SAH后认知功能结局相关，这提示个体化治疗策略的重要性。本文探讨的管理策略包括长期认知健康维护措施（如血管内弹簧圈栓塞术和外科夹闭术），并综述了增强认知储备的康复策略及药物干预手段，以提高幸存者的生活质量。

本综述强调，未来需进一步研究靶向治疗、遗传标志物及创新性干预方法，以预防认知功能衰退，最终优化蛛网膜下腔出血患者的长期预后。

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种危重的神经系统疾病，约占所有脑卒中的5%，在全球范围内导致较高的致残率和死亡率。SAH通常由颅内动脉瘤破裂引起，血液流入容纳脑脊液及重要神经血管结构的蛛网膜下腔。尽管早期诊断和治疗的进步提高了短期生存率，但许多SAH幸存者仍面临长期认知与神经功能后遗症，包括痴呆风险显著增加。认知功能衰退严重影响患者生活质量，并给个人及医疗系统带来沉重负担。虽然血管性痴呆是缺血性卒中的明确后果，但SAH与认知功能衰退的关联机制尚未完全阐明。然而，新近证据表明，SAH幸存者的痴呆风险可能升高，部分研究指出其认知障碍进展风险可达普通人群的2.5倍。

本文通过叙述性综述探讨SAH与认知衰退（包括痴呆和认知障碍）的长期关联，重点阐述导致这些结局的病理生理机制，评估当前临床与外科治疗策略，并探索未来可能的干预方向以减缓认知衰退、改善幸存者生活质量。

蛛网膜下腔出血（SAH）可触发一系列复杂的病理生理级联反应，对大脑产生即时和长期的损害。动脉瘤破裂导致血液突然涌入蛛网膜下腔，引起颅内压急剧升高、脑灌注压下降及广泛神经元损伤。这些急性效应会造成缺血性损害和细胞毒性水肿，导致早期认知与神经功能障碍。然而，出血后数日至数周内出现的继发性病理过程，才是长期认知衰退的关键诱因。丹麦大型队列研究显示，SAH幸存者30年随访期的痴呆发生风险较普通人群升高2.72倍。

SAH后72小时内发生的早期脑损伤与不良预后密切相关。血液外渗引发颅内压升高、脑缺血及血流紊乱，继而导致血脑屏障破坏、微血管功能障碍、神经炎症和氧化应激。其中血脑屏障破坏和脑水肿被证实是长期认知功能障碍的重要预测指标。血管痉挛和微血栓形成加重缺血损伤，而血液分解产物释放的细胞因子和活性氧簇则进一步放大神经元损伤，导致持续性神经功能衰退。

动物实验为揭示SAH后认知障碍机制提供了关键证据。啮齿类动物模型研究表明，海马体和前额叶皮层因缺血和氧化应激出现认知功能缺陷与组织学损伤。小鼠前交叉池注血模型则证实，SAH可导致功能连接异常和记忆障碍持续存在。这些发现共同提示：缺血损伤、血脑屏障破坏和神经网络连接改变是SAH相关长期认知衰退的核心机制。

约30%的SAH幸存者会发生迟发性脑缺血（DCI），这是导致长期认知障碍的最重要因素。DCI常发生于出血后4-14天，特征包括脑血管痉挛、微血栓形成和皮层扩散性抑制，这些病理过程共同引起脑血流下降和梗死。最新研究强调DCI涉及多因素机制：除血管痉挛外，微循环功能障碍、神经炎症和电生理异常同样关键。虽然传统上使用钙通道阻滞剂尼莫地平预防血管痉挛，但新型治疗策略如IL-1受体拮抗剂（anakinra，白介素受体阻滞剂）和内皮素受体拮抗剂的应用，标志着DCI防治进入多靶点时代。

SAH后小胶质细胞和星形胶质细胞激活，释放IL-1β、TNF-α和IL-6等促炎因子，形成持续性的神经炎症微环境。长期认知功能障碍患者的脑脊液中这些细胞因子水平显著升高，动物实验证实阻断IL-1信号通路可减轻脑损伤并改善认知功能。这为抗炎治疗改善SAH后认知预后提供了理论依据。

约1/3的SAH患者会出现脑组织含铁血黄素沉积（表浅铁沉积症）。这些铁沉积物在海马和皮层等认知关键区域引发氧化损伤，影像学研究已证实其与SAH后认知衰退存在明确关联。尽管发病机制尚未完全阐明，但铁代谢紊乱被认为是促进神经退行性变的重要环节。

约48%的SAH患者在急性期会出现脑积水，临床通常采用脑室外引流（EVD）或腰大池引流（LD）进行治疗。最新Meta分析显示，相较于不引流治疗，LD能显著改善患者出院1个月内的改良Rankin量表评分，降低死亡率，并减少血管痉挛和缺血性卒中发生率。与EVD相比，LD在短期预后方面更具优势，但长期疗效相当。

SAH治疗需兼顾急性期救治与长期神经功能保护，核心策略包括预防再出血、处理脑积水和迟发性脑缺血等并发症。关于颅内动脉瘤治疗方式的选择，国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）的10年随访数据显示，血管内弹簧圈栓塞术患者的生存率和生活自理能力（83%）显著优于开颅夹闭术（79%），但再出血风险相对较高（栓塞组13例 vs 夹闭组4例）。针对未破裂动脉瘤的随机对照试验则表明，夹闭术治疗失败率（9%）显著低于栓塞术（19%），但可能增加神经功能缺损风险。

ISAT认知功能亚组研究发现，栓塞术后患者言语记忆障碍发生率（27%）显著低于夹闭术组（38%），且在信息处理速度和执行功能方面表现更优。另一项匹配队列研究显示，栓塞治疗患者的全量表智商、操作智商和言语智商评分均更佳，即时记忆损害程度更轻。这些证据提示微创栓塞技术可能通过减少额叶损伤风险，在认知功能保护方面具有优势。

研究证实IL-1β会加剧脑损伤并导致长期认知功能障碍。临床试验显示IL-1受体拮抗剂（如阿那白滞素）能有效抑制炎症反应。未来需扩大试验规模以验证其预防SAH后认知衰退的疗效。除IL-1抑制剂外，TNF-α抑制剂和IL-6阻滞剂等抗炎药物也展现出调控慢性炎症和血管收缩的潜力，为改善SAH幸存者认知预后提供新思路。

表浅铁沉积症(SS)已被证实与氧化应激和神经元损伤密切相关，这些都会导致认知功能下降。蛛网膜下腔出血(SAH)通过促进SS的形成(特别是在局灶性脑凸面SAH病例中)可能导致认知功能衰退。SAH常在蛛网膜下腔残留血液产物，导致皮质表面含铁血黄素沉积。这种积累会引发皮质SS，继而产生氧化应激和慢性炎症，从而破坏神经元功能。虽然SAH本身可能不会直接导致认知能力下降，但其引发皮质SS的潜力使其成为长期认知功能障碍的重要危险因素。一种有前景的解决方案是采用铁螯合疗法来结合并清除大脑中过量的铁。研究表明，铁螯合剂去铁酮能有效减少已确诊SS患者的含铁血黄素沉积。虽然这表明了解决铁过载的潜力，但该疗法对SAH患者的效用仍不确定。鉴于SAH常导致含铁血黄素沉积并可能发展成皮质SS，理论上去铁酮可能有助于减轻长期认知功能衰退。然而，其在SAH早期预防皮质SS的有效性尚未得到研究，这引发了一个问题：在这种情况下它是否能成为一种积极的治疗选择。虽然这些发现令人鼓舞，但仍需开展针对SAH患者的实验性试验来评估铁螯合治疗的安全性和有效性。如果成功，铁螯合治疗可能成为预防SAH后认知功能下降的基石。

随着对DCI的认识超越血管痉挛范畴，针对缺血性损伤多重病因的新策略正在开发中。微血栓形成尤其被认为是导致DCI的关键因素，目前正在研究抗血栓药物(特别是低分子量肝素)预防这些可能导致认知功能下降的微血管事件。然而，在预防缺血性损伤和出血并发症风险之间取得平衡仍具挑战性。另一种有前景的方法针对皮层扩散性抑制，这种神经元去极化波被认为会加剧SAH后的脑损伤。尼莫地平是被证实能降低SAH患者DCI风险的A级药物。据信它能恢复生理性神经血管单元耦合并减轻动物模型和人类中的皮层扩散性抑制负担。此外，Von der Brelie等的研究表明，氯胺酮能降低颅内压且不增加并发症发生率。接受氯胺酮治疗的患者DCI相关脑梗死发生率较低。氯胺酮还减少了控制诱导性高血压所需的血管加压药用量。

认知储备的概念为改善SAH幸存者的长期认知结局提供了框架。认知储备可以通过智力活动、体育锻炼和社交互动来增强。包含这些要素的认知康复计划已被证明能改善其他类型脑损伤(如中风)的预后，对SAH幸存者可能同样有益。认知行为疗法和结构化语言训练(如强制性失语症疗法)已显示出对语言和社交沟通能力的改善作用。包括记忆笔记本和外用辅助工具在内的代偿策略有助于缓解记忆缺陷。早期干预措施，如结构化物理治疗和监督锻炼，已被证明能改善功能独立性(通过功能独立性测量等工具评估)。与家庭锻炼相比，定期物理治疗能显著改善运动和认知结果，特别是在术后情况稳定后尽早开始时。此外，动脉瘤性SAH手术治疗后早期下床活动与认知状态和总体结局改善相关，这突显了尽量减少卧床休息以预防肌肉萎缩和认知退化等并发症的重要性。注重身体和认知康复的多学科方法对于优化SAH患者的康复和生活质量至关重要。药物方法，如使用卡巴拉汀，可能会进一步增强记忆和注意力领域的恢复。此外，控制高血压、吸烟和高脂血症等生活方式危险因素可能会降低后续脑血管事件及其相关认知后果的可能性。这些康复策略不仅能改善特定的认知缺陷，还有助于提高SAH幸存者的生活质量和功能独立性。

在探索SAH后认知功能下降的潜在遗传基础时，最近的研究强调了遗传易感性对长期认知结局的重要性。其中一项研究确定了几个关键基因位点，包括PDCD6IP、LINC00499、CASC15、LPL-SLC18A1和IRS2，这些基因位点都显示出与认知障碍的强相关性。多基因风险评分的开发为评估SAH幸存者认知功能下降风险提供了预测模型。Louko等发现携带APOE ε4(载脂蛋白ε4)等位基因的个体在视觉记忆任务和颜色命名方面存在困难。最近，Han等发现结合珠蛋白与血红蛋白的结合与SAH后认知障碍密切相关。值得注意的是，与Hp1-1(结合珠蛋白1-1表型)基因型患者相比，Hp2-2(结合珠蛋白2-2表型)基因型患者在SAH后≥6个月出现认知障碍的风险显著更高。这一遗传学发现为SAH后个体化护理方法开辟了新途径，强调需要针对性干预来减轻长期认知缺陷。

SAH会带来显著的长期认知功能下降风险，其机制包括早期脑损伤、神经炎症、DCI和SS。有效的SAH管理必须通过及时干预来解决这些因素，包括抗炎治疗、神经保护策略和康复计划。新兴方法如铁螯合治疗和遗传风险分析有望减轻认知障碍。通过康复增强认知储备以及解决生活方式因素能进一步促进恢复。未来的研究应聚焦于大规模试验和个体化治疗，以优化SAH幸存者的结局并提高其生活质量，减轻他们的认知功能障碍负担。

Stroke

. 2025 Apr;56(4):1106-1111. doi: 10.1161/STROKEAHA.124.049969. Epub 2025 Mar 4.

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