前言
颅脑创伤（TBI）是神经系统常见疾患，是导致死亡和残疾的主要原因之一。TBI通常应用格拉斯哥昏迷量表（GCS评分）进行分类，分为轻度、中度和重度。基于患者的头颅CT检查、颅内压监测、生物标志物检测、个体年龄信息等等，有相应的分级、评分、以及伤情或预后模型。但目前为止，尚缺乏公认的整合多维度表征信息的TBI分类模式。
2025年5月21日，《柳叶刀神经病学》杂志正式刊发了一篇有关急性TBI表征新框架的论文，同期刊出上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科江基尧教授、冯军峰教授的点评文章（点此跳转阅读）。为更好地介绍国际TBI领域的新进展，冯军峰教授特组织一部分优秀的年轻专家，进行全文编译及讨论，以期彼此交换意见、共同提升认识。
今天刊出第1部分，全文翻译和译者点评。
全文翻译
A new characterisation of acute traumatic brain injury: the NIH-NINDS TBI Classification and Nomenclature Initiative
描述急性创伤性脑损伤特征的新体系：一项美国国立卫生研究院神经疾病与卒中研究所（NIH-NINDS）关于创伤性脑损伤分类与命名的倡议
编译顾问：江基尧
主译：冯军峰
译者：庄园、陈鑫、陈浩、赵恺、张明、祝伟、秦虎、齐猛（按翻译内容先后）
摘要
临床上，创伤性脑损伤（TBI）的严重程度通常根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）的分值界定，分为轻度（GCS 13-15分）、中度（GCS 9-12分）以及重度（GCS 3-8分）。目前亟需建立一种更为精准且多维度描述TBI特征的方法。为此，2022年，美国国立卫生研究院（NIH）下属的国家神经疾病与卒中研究所（NINDS）发起了一项国际倡议，重点聚焦于描述TBI的急性期特征。该项目设立6个工作组，共包括来自14个国家的94名研究人员。成员包括TBI专家、具体实施研究员、有实际患病经历的人员以及联邦合作伙伴。该倡议提出描述急性TBI特征的新体系CBI-M框架包含四大核心部分：临床Clinical（完整的格拉斯哥昏迷量表和瞳孔反应性）、生物标志物Biomarker（基于血液的生物标志物）、影像学Imaging（聚焦于病理解剖特征）以及修正因素Modifier（影响临床表现和预后的因素）（CBI-M）。CBI-M框架对TBI进行多维度特征描述，旨在为个体化临床管理提供指导，并提升科研的严谨性。该研究的重点包括对CBI-M框架的验证，探索其在急性期之外阶段的适用性，以及制定临床应用的实施策略。
引言
创伤性脑损伤（TBI）在所有常见的神经系统疾病中发病率最高，是致残致死的主要原因之一。全球每年有近5000万人遭受TBI，估计每年造成的经济损失达4000亿美元。TBI的严重程度通常根据格拉斯哥昏迷量表（GCS；范围：3-15分）的分值进行分类，分为轻度（GCS 13-15分）、中度（GCS 9-12分）以及重度（GCS 3-8分）。GCS于1974年被引入，作为一种用于系统评估个体患者意识水平的临床工具。尽管这一评价标准在临床实践中仍然具有重要意义，但临床医生、研究人员以及患者都日益认识到，仅依靠GCS将患者分为三大类的做法存在诸多局限性。首先，损伤的严重程度是一个连续的过程，将其简单划分为三类会导致关键信息的丢失。其次，当前的评估方法基于单一临床参数，属于单维模式，忽视了对详细的病理生理特征描述具有作用的影像学或血液生物标志物等其他诊断方式。第三，它无法有效地针对或选择患者进行治疗干预或临床试验。第四，“轻度、中度和重度”这些命名存在歧视和偏见。被归类为“轻度TBI”的患者被认为能快速康复，但在后续治疗中经常面临各种障碍。对于被归类为“重度TBI”的患者，由于认为预后较差，产生的消极态度可能会影响治疗决策，甚至可能导致过早终止生命维持治疗。同时，具有TBI亲身经历的人群对使用“轻度、中度和重度”这些术语也表达了强烈的担忧。（专栏1）。这些原本用于描述急性损伤的标签，被错误地当作对预后的评价，这种误用产生了意想不到且持久的消极后果，给亲身经历TBI的患者造成了负面影响。
专栏1：亲身经历TBI的患者的观点
● “我被诊断为轻度TBI，这给我的康复带来了巨大挑战。我不得不一直努力争取让（我的症状）被重视。”
● “我的（TBI）被归类为轻度，但这对我产生了不利影响。这个标签在医护人员和患者心中引发了一种消极有害的态度。”
● “大多数将我诊断为重度TBI的医生和护士根本无法想象我今天不仅还活着，甚至还能站在舞台上走路、讲话。”
● “重度TBI这个说法强化了一种听天由命的态度。”
*上述观点于2024年1月在美国马里兰州贝塞斯达举行的美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）研讨会期间提出。
制定一种更新且广泛适用的TBI分类系统是2022年美国国家科学、工程和医学研究院（NASEM）做的题为《创伤性脑损伤：加速进展路线图》报告的主要建议之一。
此前改进TBI特征描述的方法
过去为细化急性TBI分类所做的努力包括采用机器学习和聚类方法。人们使用无监督、无假设的方法来识别聚类，这些聚类主要根据损伤机制、主要颅外损伤和GCS来定义。对胞磷胆碱治疗脑损伤的药物试验（COBRIT研究）数据进行分析并进行外部验证后，确定了三种患者表型，这些表型基于六个基线特征：血液学指标、凝血指标、血糖、血压、心率以及中线移位。Qiu及其同事使用潜在类别分析确定了五种稳定的内表型，这些内表型以特定的急性合并症特征为特点。其他一些研究聚焦于特定亚人群，例如“轻度”TBI或重症监护病房（ICU）患者人群，利用时间序列数据或者只关注一个维度，如影像学或脑电图记录分析。据我们所知，尚未有一种全面的方法被用于开发多维的TBI特征描述方式，以适用于不同损伤严重程度。
NINDS倡议及共识达成过程
为响应美国国家科学、工程和医学研究院（NASEM）发出的行动呼吁，并认识到患者、临床医生、研究人员、护理人员以及倡导者的需求，美国国立卫生研究院（NIH）下属的国家神经疾病与卒中研究所（NINDS）于2022年发起了一项国际倡议，旨在开发一种更丰富的方法来对TBI进行特征描述，并制定更具体的命名法。该倡议主要基于多学科专家共识的过程，这一过程以文献综述为基础，并在任何新的特征描述方法都应具有全球适用性的前提下，充分吸纳了国际意见。共有来自14个国家的94位专家参与其中。该倡议的设计和时间安排如专栏2所示。
专栏2：NINDS创伤性脑损伤分类与命名倡议的设计和时间安排
2022年秋季：倡议启动，提名成立指导委员会，该委员会由四名临床和TBI专家以及三名美国国立卫生研究院-国家神经疾病与卒中研究所（NIH-NINDS）代表组成。
2023年春季：成立六个工作组（WG），分别负责以下领域：
● 第1至14天的临床评估作用
● 基于血液的生物标志物
● 神经影像学
● 心理社会与环境调节因素
● 回顾性识别与特征描述
● 知识向实践转化：将TBI分类转化为政策与实践
各工作组负责就改进TBI特征描述提出建议，并确定其特定领域内的研究重点。回顾性分类工作组致力于解决临床医生和研究人员在对处于慢性期的患者进行评估时，在确定既往TBI严重程度方面面临的挑战。知识向实践转化工作组通过对所有其他工作组进行调查，以确定并优先排序“谁需要做出不同的行动”，并制定策略来应对推进过程中存在的障碍和促进因素，从而就优化新的TBI特征描述框架的实施提供咨询意见。
2023年春季至2023年12月：各工作组通过网络会议定期会面，并起草建议。
2024年1月：召开全体研讨会，所有工作组成员、指导委员会、有实际患病经历的人以及联邦合作伙伴参加。具有不同损伤特征和照护轨迹的TBI实际患病经历者参与了全体研讨会的策划和报告，与指导委员会和工作组分享他们的专业知识和观点。此次会议进行了现场直播，以邀请公众互动和反馈。根据工作组的反馈，决定最初将重点放在急性期的成人TBI患者身上，急性期定义为受伤后的最初24小时。
2024年2月至5月：纳入收到的反馈，并完成最终建议。
2024年11月至2025年1月：提交关于基于共识的CBI-M框架（该倡议的主要成果）的手稿以及每个工作组的详细报告。
NINDS倡议是在2007年美国NINDS关于TBI临床试验中TBI分类研讨会的建议基础上开展的。这些建议包括建立大型数据库，引入通用数据元素（CDE）以标准化报告并促进跨研究分析，将关注范围扩大到损伤程度较轻的TBI患者，以及引入先进的统计学和生物信息学方法。在过去二十年中，这些目标中的许多已经实现，大型观察性TBI研究已生成详细数据，为开发新的TBI特征描述框架提供了信息支持。
当前NINDS倡议的主要目标是：
● 开发一个精确且全面的TBI分类与命名系统。
● 确定当前知识方面的空白以及相关研究课题，这些信息可能有助于完善和更新新的TBI分类与命名系统。
最初的重点是急性损伤阶段，旨在快速推出一项早期知识成果。然而，该倡议的工作组充分认识到，TBI特征描述是一个动态过程，可能会随时间演变。所提议框架的这一概念化及开发仅针对急性期的TBI特征描述。文中给出了说明性案例示例，附录第4-6页提供了对真实世界数据的初步探索性分析，以支持所提议的框架。
提议的用于急性TBI特征描述的CBI-M框架
提议的多维框架包含四个“支柱”部分：临床（C）、生物标志物（B）、影像学（I）和修正因素（M）（图1-4），这四个部分共同构成了CBI-M框架。各部分的组分被区分为基本（适用于所有患者）和扩展（与特定亚人群、照护环境相关，或提供更多详细信息）组分。“C”部分包含完整的GCS和瞳孔反应；“B”部分纳入基于血液的生物标志物；“I”部分代表描述病理解剖特征的影像学生物标志物；“M”部分包含已知影响TBI临床表现和预后的修正因素（如伤前状况、损伤机制和情境、全身性损伤、心理社会和环境因素）。这四个部分结合起来，可以对TBI进行详细的多维特征描述。
临床部分
根据当前最佳实践和现有证据，临床部分考虑了两个“基本组成部分”：GCS和瞳孔反应（图1）。先前的研究表明，这些组分与损伤严重程度和临床结局均存在明显关联。建议附加记录GCS的各个部分（睁眼、言语和运动评分），因为这些评分能提供有关患者反应的更详细信息，并提供补充性的预后信息。当某个特定组成部分由于混杂因素（标注为“u”）而无法进行评估时，例如眼部肿胀、镇静或气管插管，应特别注明（例如，“V（u）”）。
提议三种可能的瞳孔反应评分：双侧瞳孔均有反应、单侧瞳孔有反应或双侧瞳孔均无反应（图1）。在条件允许的情况下，建议使用自动瞳孔测量法。可将GCS评分和瞳孔反应评分合并为GCS-P评分（范围为1至15），这一方法先前由Brennan和Teasdale提出。然而，GCS-P评分无法体现GCS和瞳孔反应评分作为独立组成部分在预测死亡率和不良预后方面的全部价值。此外，鉴于GCS在临床实践和研究中应用如此广泛（庆祝其诞生50周年），若对其加以修改，可能会预见一些实施方面的问题。
创伤后遗忘（PTA）记录是TBI结局的有力预测因素。因此，在临床部分中，使用经过验证的工具进行创伤后遗忘评估可作为CBI-M框架中的一个扩展组分（图1）。其他扩展组分还包括对症状（如头痛、头晕、对噪音敏感）的评估，理想情况下应使用经过验证的评定量表，以完善预后评估和后续照护建议（图1）。
图1 临床部分
临床部分的基本和扩展组分。GCS：格拉斯哥昏迷量表；EVM：GCS的睁眼、言语和运动组成部分；PTA：创伤后遗忘；LOC：意识丧失；AMS：精神状态改变
生物标志物部分
血液生物标志物（BBMs）已迅速从研究工具发展成为新的临床检测指标。它们能够在宏观检查（CT异常表现）和微观结构层面上提供组织损伤的客观指标。伤后星形胶质细胞、神经元和血管损伤生物标志物的水平与损伤负荷相关，且水平越高预后越差。生物标志物水平有助于患者分诊、诊断以及治疗，并能克服临床评估中的一些局限性，因为临床评估可能会受到众多主观因素（如症状）和非损伤因素（如中毒）的干扰。尽管对TBI患者实施生物标志物的检测尚未成为主流，但其临床价值仍具有很大的潜力。在众多潜在的生物标志物中，基于在急诊情境中的诊断能力和对预后的判断价值，建议在TBI后急性期（<24小时）测量以下三种生物标志物中的一种或多种：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、泛素C末端水解酶L1（UCH-L1）或S100钙结合蛋白B（S100B）（图2）。对于这三种生物标志物水平较低的患者，说明其头部CT显示创伤性颅内损伤的几率很低。目前美国食品药品监督管理局已批准（GFAP+UCH-L1）用于临床，欧洲共同体也批准（S100B、GFAP+UCH-L1）用于临床。与临床特征及临床诊疗决策相比，对于GCS为13-15分的患者，这些生物标志物水平能够很好的预测头部CT检查的异常。目前，这些生物标志物的检测已被纳入斯堪的纳维亚和法国的诊疗指南，用于筛选GCS为13-15分的患者是否需要进行头部CT扫描。据报道，可减少约30%的头部CT扫描。对于GCS为13-15分的患者，约27%的患者在诊疗过程中存在过度使用CT扫描的情况，可能导致不必要的辐射暴露和更高的医疗费用。有报道指出，将S100B纳入斯堪的纳维亚的指南后，每位患者可节省39欧元的医疗支出。也有报道称，联合使用GFAP和UCH-L1可降低医疗费用。在确定健康人群参考范围（图2）的情况下，血液生物标志物还有助于判断CT扫描正常的TBI患者是否存在微观结构损伤，有助于判断CT检查存在损伤的患者是否需要进行MRI检测。
基于成本效益和临床实用性而言，决定哪些患者需进行CT检查，仍需开展包括推断统计方法在内的严格的研究，尤其是在儿科和老年人群体中。此外，还需要做更多的工作对不同平台检测数据的参考范围和临界值进行标准化，加强对生物标志物动力学特性和样本处理效果的研究。尽管CBI-M框架中推荐的这三种生物标志物已获批用于判断患者是否需要进行CT成像，且无需知情同意。但一些验证研究以及对于这些生物标志物使用的扩展适应症的研究，可能仍需患者的知情同意。值得注意的是，血液生物标志物的检测仍存在影响因素，如伤后的采样时间、患者年龄以及存在颅外损伤(对S100B的影响)，这些因素在生物标志物部分进行了总结。随着临床证据的不断充实，未来可能会纳入其他生物标志物，如神经丝轻链。
图2 生物标志物部分
推荐的血液生物标志物：GFAP：胶质纤维酸性蛋白；UCH-L1：泛素羧基末端水解酶L1；S100B：S100钙结合蛋白B。1.健康成人第97.5和第95百分位数数值：基于雅培、罗氏和生物梅里埃公司的监管信息。参考范围因检测方法而异，且与年龄和性别相关。2.基于雅培和生物梅里埃公司的监管信息。临界值因检测方法而异。在此范围内，使用雅培和生物梅里埃检测方法测得的GFAP和UCH-L1临界值已获得美国食品药品监督管理局批准，可辅助判断格拉斯哥昏迷评分(GCS)为13-15分的疑似TBI患者在伤后12-24小时内是否需要进行头部CT扫描。详情见正文。3.使用罗氏Elecsys S100检测方法测得的此临界值的S100B：已获得欧洲共同体认证，可辅助判断GCS为13-15分的疑似TBI患者在伤后3小时内是否需要进行头部CT扫描。参考和临界值来源文件：雅培Alinity i/ARCHITECT TBI：美国食品药品监督管理局决策总结K223602/K232669；雅培i-STAT TBI血浆：美国食品药品监督管理局决策总结K201778；雅培i-STAT TBI全血：美国食品药品监督管理局决策总结K234143；生物梅里埃VIDAS TBI：美国食品药品监督管理局决策总结K240279；罗氏Elecsys S100：方法说明书REF 08817324190，2023-05，V 5.0
影像学部分
神经影像学为TBI后的损伤类型和程度提供了丰富的信息来源。2010年TBI放射学通用数据元素（CDEs）的引入，包括定义和数据字典，增强了研究人员和临床医生之间的沟通。影像学部分在这些CDEs的基础上，纳入了关于特定损伤新的研究发现。该部分重点关注CT这一全球范围内TBI后24小时内最常用的影像学检查方法。工作组认识到MRI更为敏感，并能提供更多信息（如扩散指标），但在急性期进行MRI在实际操作上面临诸多挑战，耗时较长，因此仅在特定适应症下才会进行，如用于儿科患者，对于儿科患者应尽可能减少辐射暴露。在TBI后的亚急性和慢性期，特别是对于持续存在问题或预后不佳的患者，MRI变得越来越重要。
在将其纳入影像学部分基本组成部分时，主要考虑了影像学异常的发生频率及其与管理和预后的相关性。近期基于对美国和欧洲大型急性TBI研究数据的广泛分析，发现所有严重损伤中最常报告的异常结果是创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）、颅骨骨折、挫伤和急性硬膜下血肿（SDH）。采用实用方法，影像学部分将这四种最常见异常结果作为基本组成部分，还包括硬膜外血肿（EDH）、脑室内出血（IVH）、创伤性颅内血肿（ICH）和新近细化的术语创伤性轴索和/或微血管损伤（TAMVI），因其具有临床相关性（图3）。TAMVI这一术语的提出基于影像学证据和组织病理学观察，即微出血和小白质病变可能独立出现，取代了在急性CT/MRI上观察到的创伤性轴索损伤（TAI）和弥漫性轴索损伤（DAI）。尽管已发表在放射学成像通用数据元素的综述中，但该术语的普遍采用可能需要神经放射学学会的认可。另一项建议包括记录总体积≥25毫升的病灶、CT显示有占位效应以及其他慢性/偶然发现的病灶。影像学部分扩展组分则进一步详细记录了病灶大小和位置、血管病变以及其他异常情况。
该倡议的工作有可能促进标准化神经放射学报告与电子病历的整合。一个包含组织良好的相关CDEs“下拉菜单”的成像工具可以整合到放射学阅片软件中，这与目前用于其他成像领域（如乳腺X线摄影）的工具类似。
图3 影像学部分
影像学部分的基本和扩展组分。EDH：硬膜外血肿；SDH：硬膜下血肿；tSAH：创伤性蛛网膜下腔出血；ICH：脑内血肿；*TAMVI：创伤性轴索和/或微血管损伤；IVH：脑室内出血
修正因素部分
TBI的表现、恢复和预后不仅受脑损伤事件生物力学和生理特征的影响，还受美国国家科学院、工程院和医学院（NASEM）报告（2022年）中所述的TBI生物-心理-社会-生态模型中众多因素的影响。这些因素可概念化为心理社会和环境修正因素（PEMs），贯穿整个损伤过程，影响遭受TBI和其他创伤的风险、损伤后急性期表现、临床病程和长期预后。修正因素部分包含三类基本组成部分：损伤相关因素、患者相关因素以及社区/社会相关因素（图4）。修正因素部分纳入了各种患者和损伤相关因素，因为与将这些因素视为表达脑损伤本身严重程度的特征相比，将它们更准确地描述为TBI的调节因素更为恰当。修正因素的相关性因预后类型而异，且在不同亚人群（如性别）中可能有所不同。在GCS为13-15分的患者中，患者相关因素以及社区或社会相关因素对临床预后的影响已得到充分证实，在儿科人群中也是如此。社会因素，如基于地理、文化-语言背景以及损伤前心理健康状况等因素，对于GCS为3-12分患者的预后也很重要，这些因素会影响患者所能获得的康复强度和质量，还可能导致临床预后出现健康差异。一些推荐的修正因素具有早期影响（如低血压），而其他因素（如心理健康状况、药物滥用等）则会影响恢复过程。据我们所知，此前尚未有人尝试在TBI的常规特征描述中纳入对心理社会和环境调节因素的结构化评估。工作组认识到在急性期获取这些修正因素可能存在实际困难，并且已确定有必要完善用于测量心理社会和环境调节因素的标准化工具。
图4 修正因素部分
修正因素部分的基本和扩展组分并非层级关系，如果存在就应进行记录，以便全面了解可能影响损伤表现和预后的损伤因素、患者因素以及社区/社会因素。
*AIS：按照从1分（轻微）到6分（致命）的等级对每个身体部位进行评分
CBI-M框架的实际应用及支持性示例
CBI-M框架适用于所有严重程度（GCS 3-15分）的TBI患者。然而，对不同部分的评估顺序取决于患者的临床状况和具体情况。在所有患者中，临床部分应作为首要评估内容。对于有明确临床指征需紧急进行影像学检查的患者，影像学部分优先于生物标志物部分。尽管如此，从预后角度来看，生物标志物部分仍然具有重要意义。对于没有或不确定是否有影像学检查指征的患者，生物标志物部分在提供脑损伤证据以及确定是否需要进行CT扫描方面具有更大相关性。修正因素部分的某些组成部分可在急性期进行评估，而其他与恢复阶段相关性更大的组成部分则可在损伤后后期进行评估。
图5提供了病例示例，以说明CBI-M方法如何能够增强TBI的特征描述并指导急性救治的实施。附录第3页还纳入了格拉斯哥昏迷评分（GCS）较低患者的其他病例。
图5 CBI-M案例展示
CBI-M框架目前应用在被归类为“轻度”（GCS 13-15分）和“中度”（GCS 9-12分）的TBI患者中。案例1患者，仅根据其GCS目前被归类为轻度TBI。案例2目前被归类为中度TBI。案例1患者出现短暂创伤后遗忘（PTA），CT显示无急性异常。患者主诉有头痛、头晕和恶心症状。按照目前的“轻度TBI”说法，此时患者可能会在没有安排后续治疗的情况下被出院。然而，根据CBI-M框架，生物标志物水平高于健康成年人的参考范围（表明存在脑损伤），并且患者存在多种急性症状，因此该患者应被转诊进行随访和针对症状的治疗。案例2患者出现意识丧失。生物标志物水平和CT检查结果异常。该患者无业，有既往TBI史，还患有双相情感障碍。由于存在颅内创伤性异常以及这些修正因素，她存在持续残疾的高风险。有必要进行随访以助于其康复，转诊至其他服务部门（如心理健康、社会服务和护理协调项目）可能有助于患者管控不良预后的可改变风险因素（如心理健康状况）。应用CBI-M框架能够提供更详细的特征描述，为决策提供依据，并可能影响患者预后。
附录第4-6页展示了该框架四个部分内以及部分间各组成之间的相关性，并探讨了它们与临床决策和预后的相关性。临床、生物标志物和影像学这三个部分作为“与脑损伤相关”的部分（即损伤给患者带来的影响），彼此之间以及与临床决策和预后都呈现出强烈相关性。修正因素部分的大多数组成部分主要反映了一种不同的结构（即患者自身因素对损伤的影响）。
急性损伤期后患者的特征描述
TBI的特征描述是动态的，可能会随时间变化，因此建议进行重复评估。然而，CBI-M方法在急性期后的适用性存在不确定性。需要进一步研究以确定各部分及其组成部分在损伤后亚急性和慢性阶段的相对重要性。例如，临床特征描述可能主要基于症状和功能障碍，生物标志物可能包括一种已知在损伤后数周升高的蛋白质，如神经丝轻链。在损伤后后期，从操作层面而言，进行MRI检查更为可行，并且能够更详细地了解脑结构损伤的性质和程度。包括心理健康、生活状况和社会状况在内的修正因素与恢复阶段高度相关，在急性损伤后可能需要更详细地获取这些信息。
当患者在损伤后较晚时间就诊，且缺乏后续用于描述损伤的客观数据时，就存在一个特殊挑战。在社区样本中，高达42%的TBI患者在受伤时从未寻求过医疗救治，并且无论是否寻求过救治，患者的慢性症状并无差异。对于在急性期后或慢性阶段症状持续和/或加重的患者，其治疗需要依据仔细确定的回顾性损伤严重程度特征描述。自我/代理人主诉能够提供通过其他方法无法获取的信息，因此被认为至关重要。有充分证据支持临床医生和研究人员使用经过验证的工具和方案（如波士顿TBI终生评估、俄亥俄州立大学TBI识别方法、脑损伤筛查问卷），这些工具和方案利用情境回忆线索来获取TBI的既往病史。病历资料提取被认为具有相关性，尽管病历记录的质量有待提高。由于针对这些用于检测较为慢性TBI的标志物所做研究相对较少，因此对于使用影像学方法、血液生物标志物以及基于表现的方法来检测TBI的既往病史，未提出相关建议。自我报告仍然是描述在体育、军事和职业环境中反复头部撞击暴露情况的主要方法，但需要就其定义和诱发方法的验证达成共识。人们认识到敏感又具有特异性的临床和生物学指标的持续研究对既往TBI和反复头部撞击的患者是必要的。
CBI-M框架在科研和临床实践中的实施
CBI-M框架的开发自始便由一个专门的“知识到实践”工作组推动实施。该工作组采用的关键方法之一是整合性知识转化，定义为：“一种合作研究模式，研究人员与知识使用者共同工作，由后者识别出需要解决的问题，并有权推动研究成果的实际应用。”具体的活动包括明确实施新的TBI分类系统时可能遇到的障碍和促进因素，确定实施行动的目标群体，以及甄选“变革倡导者”，即那些能够在政策和实践层面推动提案采纳的个人或群体。
要成功地将CBI-M框架引入研究乃至最终的临床实践，需要在开发和发布这一新方法之外付出大量努力。具体的实施挑战包括：1）确保通过广泛的外展和参与，在不同的相关部门和场景（包括社区组织、贯穿医疗连续性的临床环境、专业与非专业的沟通渠道、政策制定者以及专业学会）提高对该新框架的认识；2）启动专门的知识转化研究，以了解特定环境或人群对TBI分类的态度与信念，开发并提供相关的信息与培训材料，识别基础设施和财务/支付方面的需求（如对电子病历系统的改进）；3）根据具体的资源有限环境定制推荐意见，特别是在难以获得影像或生物标志物检查的情况下，以及不同地区已有政策与实践存在差异的情境中。上述挑战及应对策略已在知识转化的文献中得到充分的记录。
在资源匮乏环境中的挑战与适用性
需要明确考虑的是，当界定某个“支柱”部分所需的信息部分或全部缺失、或者尚无法在常规临床实践中获取时，该如何应用所提出的CBI-M框架。目前，血液生物标志物的检测并未广泛普及。此外，能否获得神经影像学数据很大程度上取决于临床需求和资源的可及性。然而，这种多维度方法的优势在于，即便某个部分的组成要素甚至整个部分无法获取，仍然可以进行适当的TBI特征界定。本倡议的TBI专家们认识到，有些建议在资源受限环境中实施起来可能比较困难。在这些情况下，临床部分仍然具有首要和核心的重要性。在资源有限的情况下，记录修正因素部分的相关组分要素是可行的；同时，提高对修正因素与恢复过程及社会再融合关系的认识，可以指导后续治疗，改善临床结果。最终，CBI-M框架的多维度特性允许灵活应用，能够适应聚焦于急性期TBI特征界定的不同环境和资源条件。
局限性
CBI-M框架的主要优势在于其多维度结构，在其开发过程中吸纳了来自国际多学科领域专家的意见，邀请了实施科学领域的专家以及脑外伤经历者的参与。从项目启动之初就成立了专门的实施工作组，使实施问题得以实时识别和讨论。这种方法与许多其它研究不同，后者通常只在研究完成后才考虑实施问题。然而，相对不足之处在于，本次建议的制定主要基于共识过程和专家意见。但系统的文献检索以及由各工作组专家指导的有针对性的文献检索一定程度上弥补了这一缺陷。此外，作者们承认，所提的建议主要适用于脑外伤急性期（伤后24小时内），而其在伤后更长期的适用性还有待进一步研究确定。需要进一步的验证性研究，以明确CBI-M框架在不同年龄群体——尤其是儿童和老年脑外伤患者中的适用性。最后，本次倡议中低收入和中等收入国家参与不足，一些建议可能在这些国家或其他资源受限环境中实施起来比较困难。
结论与未来方向
一组国际专家开发了拟议的CBI-M模型，作为一个新的多维框架，旨在根据相关群体的呼吁以及美国国家科学院、工程院和医学院（NASEM）《加速创伤性脑损伤进展路线图》的建议，改进对创伤性脑损伤的特征描述。
CBI-M概念是新颖的，该倡议并未将其作为一个成品呈现。在考虑临床应用之前，它需要在当代大型研究中进行完善和验证。这方面的工作正在进行中，附录第4-6页展示了一些初步结果，这些结果显示临床、生物标志物和影像学部分的损伤相关组成部分之间存在强相关性。修正因素部分为其他部分的临床解读提供了背景，为TBI的特征描述和管理增添了重要维度。需要在不同环境中进行广泛的实地测试，并且需要确定CBI-M框架在TBI急性期后特征描述的适用性。对大型TBI队列的分析能够对各个部分组成部分进行概率加权，从而推动CBI-M严重程度评分和预后风险计算器的开发。制定优化知识转化的有效策略，对于将该CBI-M模型在全球范围内最大限度地应用于研究和临床实践至关重要。随着该模型的开发，各工作组确定了当前知识方面的空白和多项研究重点，从而为完善新TBI分类和命名系统提供信息。专栏3列出了部分总体研究重点。
专栏3：研究重点
● 根据实证证据更新TBI临床通用数据元素集(CDEs)
● 评估各部分及其组成部分的相对权重，针对成年人群、儿童人群和老年人群加以区分，并探究其在疾病病程中如何变化
● 确定CBI-M模型在TBI后疾病连续病程中动态评估的适用性，包括其在TBI急性期后和慢性期特征描述中的应用
● 探究部分组成在儿童和老年患者人群中的临床实用性，并完善用于这些亚人群的框架
● 确定CBI-M模型对除格拉斯哥预后评分量表（GOSE）之外其他预后（如脑震荡后症状或认知功能）的预测有效性
● 确定需要进行1）血液生物标志物评估、2）神经影像学检查的临床指标
● 开发生物标志物跨平台标准化（即标准化检测方法/材料）
● 建立适用于临床决策的生物标志物参考范围
● 开发交互式神经影像学工具，以促进结构化报告、临床决策以及研究数据汇总
● 设计具有诊断/预后和治疗意义的神经影像学特征簇
● 在不同文化和环境中开发和验证PEMs（心理社会和环境修正因素）的文化相关评估方法
● 完善用于婴儿/年轻人和老年人的修正因素
● 在不同语言和文化中对自我报告的TBI标准化两级评估进行验证
● 对使用案例、环境和背景下的实施策略进行审核、衡量和监测
CBI-M框架对急性TBI进行了更精确的特征描述，最终有望为个体化临床管理提供依据。使用基本部分组成的案例表明，这种方法如何能够超越“轻度、中度和重度”的分类，对TBI进行更详细的特征描述，并为急性监护和随访提供更好的指导（图5）。该框架有助于在临床试验中实现更精准的目标定位，并且在近期启动的临床试验中该框架的组成部分已被用作纳入标准。目前，CBI-M框架仅应作为急性TBI特征描述的研究用途进行试点应用。使用CBI-M框架的“基本组成部分”，可能提供一种实用的方法，以试验其在受伤后最初24小时内在急性TBI特征描述中的实用性。“扩展组分”在合适的情况下有助于进一步描述损伤，并更好地确定亚人群，以开展更具体的研究和临床监护。需要强调的是，CBI-M框架不应取代当前TBI管理和患者监护的规程和指南，也不应将其用作临床预后工具。这项工作的下一阶段，在国际利益相关方和有疾病体会的患者持续参与下，将进一步完善拟议的CBI-M框架，为未来的研究以及最终的临床应用奠定基础，以改善TBI的特征描述、管理和预后。
译者点评
庄园 首都医科大学附属北京天坛医院：
Geoffrey Manley教授等发表在Lancet Neurology杂志上的最新成果，建议对脑创伤患者的疾病严重程度进行更细致的评价。评价标准涉及临床特征、生物标志物、影像特征以及修正因素四个纬度。该评价标准避免了传统单一的GCS评分导致的疾病特征的丢失，同时为合理评价患者疾病严重程度，指导个性化的治疗提供了更全面的参考。我们希望未来对该评价体系内涵要素进行系统整合，开发出结构化的标准化评价工具，并在临床实践中实现有效推广。
陈鑫 中南大学湘雅医院：
急性创伤性脑损伤（TBI）表征新框架的制定是一项非常有意义的工作，它满足了广大从事TBI救治的临床工作者和科研工作者的实际需求，以往的分类方法过于粗糙和简单，不管是对临床决策还是科学研究都造成了很大的困扰，而急性TBI表征新框架能够更加准确的细分TBI患者亚群，尤其在以往我们不太重视的轻中型脑损伤方面有更好的应用价值。一个好的评估方案既要避免过于复杂而影响其广泛应用，又要避免过于简单而影响其效能和准确性，因此CBI-M框架是否能够在全世界范围内广泛推广，还需要大量的临床研究来验证，尤其是在医疗资源分布差异较大的国家和地区是否还能发挥同样的效能，都是我们需要重点关注的问题。
陈浩 上海交通大学医学院附属第六人民医院：
评估创伤性脑损伤（TBI）的严重程度对其临床救治及预后判断至关重要，然而现有伤情评判标准长期饱受争议和质疑。近年来，TBI的分类体系在临床和科研中不断演进，本次所推出的用于表征急性TBI的CBI-M框架，通过整合格拉斯哥昏迷量表和瞳孔反应性评分、生物标志物、影像学以及影响临床表现和预后的因素，为TBI伤情评价、个体化临床管理及预后判断提供了新的借鉴。未来将进一步验证该多维分类方法的临床适用性，以实现TBI的精准诊疗。
赵恺 华中科技大学同济医学院附属同济医院：
神经外科医师重视临床评估的异常体征和神经影像的宏观病损，容易忽视微观层面脑损伤对患者预后的影响。血液生物标志物的检查是CBI-M分类体系的重要组成部分，也是对传统颅脑创伤（TBI）患者伤情评估体系的重要补充，有助于临床医生初筛伤情，发现隐匿脑损伤，预测患者病情变化和预后。现今国内仅少数医疗机构可以开展部分血液生物标志物检查，不同检测平台数据差异较大缺乏规范化，检测试剂盒也未能规模化投入临床使用。通过对CBI-M新分类体系的学习分析，拓展了TBI诊疗的内涵和工作模式，有助于实现疾病的精细化管理，全面提升治疗效果。
张明 河南省人民医院：
本文提出了一个创新的多维度框架（CBI-M）是对传统TBI分类方法的重要革新，注重个体差异和动态评估，通过整合临床、生物标志物、影像学和修正因素，为个性化治疗和精准研究奠定了基础。不仅克服了传统GCS评分单维度的局限性，还避免了既往“轻、中、重度”分类可能带来的偏见和临床误导，更具科学性和实用性。
虽然该框架仍需进一步验证其在急性期以外的适用性，并解决实际应用中各因素权重的量化问题，在资源有限地区的推广可能存在挑战，但其为TBI的标准化分类、更科学的诊疗、未来研究奠定了基础，指明了新的方向。
祝伟 烟台毓璜顶医院：
创伤性脑损伤（TBI）的临床严重程度通常根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）总分进行分类，分为轻度、中度或重度。GCS作为一种评估患者意识水平的临床工具，在临床实践中具有重要的意义，然而仅使用GCS总分将患者分为三大类存在局限性，例如有的患者虽然GCS=15分，但有长时间的头痛、头晕，甚至恶心、呕吐，此时按照轻度TBI来处理，可能会影响患者的康复及预后。因此，开发一个精确且全面的TBI分类与命名系统是必要的。本文提议的新评价框架包含四个部分：临床（C）、生物标志物（B）、影像学（I）和调节因素（M）。四部分的组成又各自被区分为基础（适用于所有患者）和扩展（与特定亚人群、照护环境相关，或提供更多详细信息）部分。如此，可以对TBI进行详细的多维特征描述，并为急性护理和随访提供更好的指导，改善TBI的护理、康复和预后。
秦虎 新疆医科大学第一附属医院：
我国为颅脑创伤高发国家，以GCS为核心的分类体系已难以满足临床需求。NIH-NINDS提出的CBI-M框架动态评估理念符合TBI的病理生理演变规律，为个体化治疗决策提供了量化依据，弥补了单一GCS分级的局限性，代表了TBI精准分类的未来方向。
在中国临床实践中，其推广在某些方面存在一定便利性，如：临床部分（改良GCS评估）可直接应用于各级医疗机构；影像学部分与我国现有诊疗流程也高度契合。但生物标志物标准化检测体系尚未建立，修正因素评估可能缺乏规范化评估工具。如何将该体系本土化适配和资源整合是目前面临的挑战。
CBI-M框架的引入不应是简单套用，而应是推动我国颅脑创伤诊疗体系升级的契机。建议以“分层推进、标准先行、数据驱动”为原则，通过建立中国特色的创伤精准诊疗体系，最终实现从“经验医疗”到“精准医疗”的转型。
齐猛 首都医科大学宣武医院：
对于创伤性脑损伤（TBI）的评估，本文引入了CBI-M框架的概念，即临床、生物标志物、影像学及修正因素，可以在TBI急性期对患者进行多维度的评估，避免了单用GCS评分进行分类的局限性，在实际临床工作中仍然无法忽视GCS评分的普遍应用性和可操作性。本文提出了CBI-M的框架，其具体实施可能还需要考虑如何量化各个因素，以利于研究设计和科学性的验证。如文中所述，CBI-M在TBI（不限于急性期）的应用目前处于研究阶段，最终应用于临床实践还需研究验证和证据支持。
译者介绍
庄园
首都医科大学附属北京天坛医院
● 首都医科大学附属北京天坛医院创伤神经外科博士后。
● 长期从事颅脑创伤及周围神经损伤的基础及临床研究，近3年参与发表SCI论文10余篇，其中独立一作2篇。作为项目负责人承担国自然青年基金1项，同时作为主要参与者参与2项省部级及国家级课题。研究方向侧重于脑积水的压力波形监测、急性意识障碍的昏迷促醒、神经损伤修复、突触重塑及脑网络重构的临床与基础研究。
陈鑫
中南大学湘雅医院
● 外科博士，副主任医师，硕士研究生导师
● 中国神经科学学会神经损伤与修复委员会委员
● 中国医师协会神经外科分会神经重症学组委员
● 中国研究型医院学会神经外科分会神经重症学组委员
● 中国研究型医院学会微无创诊疗专业委员会委员
● 中国生命关怀协会脑卒中及康复照护专业委员会委员
● 湖南省健康管理学会理事
● 湖南省健康管理学会神经损伤全病程管理专业委员会常务委员兼秘书
● 湖南省健康管理学会神经重症精细化管理专业委员会副主任委员
● 湖南省康复医学会重症康复委员会副主任委员
● 湖南省健康管理学会营养与健康专业委员会常务委员
● 湖南省康复医学会颅脑创伤委员会委员
● 国家卫生应急移动处置中心医疗队成员
● 主要研究领域：颅脑创伤、神经重症，主持和参与国家重点研发、国家级和省部级课题多项，发表论文10余篇其中SCI 6篇，执笔撰写了《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》、《成人创伤性脑脊液漏诊治中国专家共识》
陈浩
上海交通大学医学院附属第六人民医院
● 医学博士，主任医师，硕士生导师
● 上海交通大学医学院附属第六人民医院颅脑创伤及神经重症诊治中心常务副主任
● 中国医师协会周围神经专业委员会委员，中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会委员，上海市医学会神经外科专科分会青年委员，上海市医学会创伤专科分会青年委员等
● 主持注册11项ClinicalTrials.gov临床研究，4项研究成果被国内国际指南共识引用。第一或通讯作者发表SCI论文20余篇，主持国家自然科学基金2项，微创医工交叉创新基金、教育部产学合作项目及上海市卫健委课题多项，先后入选上海市浦江人才计划、上海高校教师产学研践习计划、上海交通大学医学院“双百人”计划等
赵恺
华中科技大学同济医学院附属同济医院
● 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，留德医学博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师
● 中国神经外科重症管理协作组委员
● 湖北省医学会创伤分会委员
● 湖北省病理生理学会颅脑损伤与重症监护专业委员会常委
● 湖北省病理生理学会神经系统专业委员会委员
● 中国营养学会康复营养分会委员
● 湖北省医保局支付方式改革（DRG）专家库成员
● 湖北省医疗服务价格项目评审专家
● 湖北省医保局医保基金专家监督员
● 湖北省第三届医学鉴定专家库成员
● 武汉医学会第一届医疗鉴定专家库成员
● 主持及参与国家级、省市级课题多项；以第一作者/通讯作者国内外期刊发表学术论文近40篇，主编/译神经外科专著2部
张明
河南省人民医院
● 河南省人民医院神经外科重症监护病区，主任医师，三级医师组组长
● 中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会意识障碍学组委员
● 中国研究型医院学会微无创诊疗专业委员会委员
● 河南省神经系统疾病质量控制中心神经重症亚专业组副组长
● 河南省医院协会颅脑损伤救治与重症管理分会副主任委员
● 河南省医学科普学会神经外科专业委员会副主任委员
● 河南省医师协会神经外科分会青年委员会委员
● 河南省微循环学会理事 神经重症分会秘书
● 河南省医学康复学会神经外科重症分会常务委员
● 河南省生物医学工程学会3D打印专业委员会常务委员
● 北京大学国内访问学者，河南省优秀红十字医疗专家志愿者，郑州市技术标兵。擅长重症脑血管病、重型颅脑损伤等神经外科急危重症的抢救、手术及术后的治疗和管理，熟练掌握神经内镜的应用，对颅内及椎管内的各种肿瘤、各类脑血管病以及神经系统先天性畸形等的治疗和围手术期的管理有丰富的临床经验。曾先后在北京宣武医院sammi国际颅底显微训练中心、中国人民解放军（301）总医院和北京天坛医院卫生部神经内镜培训基地学习。目前主持河南省医学科技攻关计划项目1项，获省市级科技进步奖四项，发表论文十余篇
祝伟
烟台毓璜顶医院
● 医学博士，烟台毓璜顶医院神经外科副主任医师
● 青岛大学临床副教授
● 硕士研究生导师，英国伦敦国王学院医院访问学者
秦虎
新疆医科大学第一附属医院
● 医学博士，新疆医科大学第一附属医院神经外三科副主任，副主任医师，副教授、硕士研究生导师
● 主要从事颅脑创伤及脑出血、颅脑肿瘤、颅内感染、各种类型脑积水等神经系统疾病的诊治。目前担任中华创伤杂志青年学术委员会委员、中国研究型医院学会精准神经外科技术专业委员会委员、国际神经修复学会中国委员会意识障碍分会常委、中国卒中学会脑出血微创分会委员、中华医学会整形外科学分会疑难杂症专业学术工作组委员、新疆医学会器官移植专业委员会委员、新疆医学会创伤外科与急救专业委员会委员、中国解剖学会临床解剖专业委员会委员
齐猛
首都医科大学宣武医院
● 博士，副主任医师
● 首都医科大学宣武医院神经外科ICU
● 中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会委员
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