Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 患者为58岁女性，因持续6个月以上的进行性难治性呃逆就诊。呃逆发作频率约为每分钟12次，部分症状可通过进食或饮水缓解，且在深度睡眠中也会间歇性出现，导致患者极度疲劳、注意力不集中、偶尔呼吸困难。患者既往病史包括反流性食管炎、C型胃炎、Dunbar综合征、抑郁症以及L5-S1椎间盘病变。此外，患者还曾接受过两次肩部手术。患者曾接受质子泵抑制剂和氟哌啶醇治疗，但因副作用和症状持续而停药。后续尝试使用巴氯芬和甲氧氯普胺，仅提供有限的缓解，并导致了不良反应。
● 体格检查中，观察到患者反复发作的呃逆。磁共振成像（MRI）显示延髓近端左侧显著受压和变形。这归因于左侧椎动脉异常扩张和延长，符合椎动脉扩张症的特征（图1）。当地医师认为通过介入手段成功减轻椎动脉压迫的可能性极小，推荐采用显微外科减压手术。
● 慢性难治性呃逆是一种重大的临床挑战，尤其是当发作持续超过48小时或频繁复发时，会严重影响患者的生活质量。这种疾病以膈肌的不自主、突然收缩为特征，随后声带立即闭合，其原因可能多种多样，包括胃食管功能紊乱、精神心理状况或局部脑干压迫。导致脑干压迫的病理情况，如肿瘤、动脉瘤或血管瘤等，由于颅神经功能障碍而引发各种神经系统症状。
图1：术前影像学检查
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：患者取半坐位，头向左旋转30°并轻度前屈，Mayfield头架固定。应用神经监测（颅神经V–XII、听觉诱发电位、体感诱发电位）。
2.入路暴露：耳后切口，逐层分离肌肉，暴露C1横突及椎动脉。
3.行远外侧入路：枕下外侧骨瓣开颅，扩大枕骨大孔，部分切除左侧枕髁及C1侧块，暴露椎动脉硬膜外至硬膜内移行段。
4.减压操作：切开硬膜，环形暴露椎动脉硬膜内入口，轻柔牵拉小脑扁桃体，确认V4段椎动脉压迫延髓（影像显示延髓表面压痕）。游离覆盖椎动脉的颅神经（如迷走神经、舌咽神经），识别小脑后下动脉（PICA）起始部。将椎动脉向硬膜外回推2cm，硬膜瓣包裹PICA起始部并固定，确保椎动脉远离延髓。肌肉组织填塞于椎动脉与颅神经间，纤维蛋白胶加固，C1水平筋膜锚定椎动脉，腹部脂肪填充缓冲。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 术后患者的呃逆症状完全消失，但在术后早期出现了神经源性吞咽困难、Wallenberg综合征和失神发作。MRI显示延髓后外侧梗死（图2）。
● 患者接受了全面的神经康复治疗，并在出院时呃逆症状完全消失，能够正常进食和饮水，仅残留轻微的共济失调。
● 在术后3个月的随访中，患者吞咽困难消失，共济失调改善，且无呃逆复发。
图2：术后影像学检查
● 术者团队表示，Wallenberg综合征的发生可能归因于术中对椎动脉及PICA的操作，对PICA的起源施加直接压力，潜在地影响其血流，从而破坏脑干的灌注，并促发梗死。
● 本病例是首例因椎动脉扩张症导致延髓压迫而引发的难治性呃逆，通过微血管减压手术（MVD）成功治疗，强调了临床医生对难治性呃逆神经血管病因的进一步认识，并介绍了一种技术上可行的神经外科治疗方法。
REF：Johnson DL. Intractable hiccups: treatment by microvascular decompression of the vagus nerve. Case Report. J Neurosurg. 1993;78(5):813-816. doi:10.3171/jns.1993.78.5.0813
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