由于头颈部区域解剖结构的复杂性和手术内容的特殊性以及术后可发生出血、伤口积液感染、神经损伤、乳糜漏、皮瓣坏死及伤口感染原因。
1.2 颈筋膜
颈筋膜由一些致密结缔组织所组成，它包绕颈部肌肉、神经血管和器官。颈部筋膜的分布比较复杂，层次也不统一。临床上常分为以下4层。
1.2.1 颈浅筋膜：
位于颈部皮下组织的深层，包绕全颈，且与邻近浅筋膜相延续，在颈前区的浅筋膜内有颈阔肌。
1.2.2 颈深筋膜：
此层筋膜又再分为3层。
①颈深筋膜浅层。呈套状环绕颈部，分层包绕胸锁乳突肌、斜方肌及舌骨下肌群，并构成这些肌肉的肌鞘。在颈前区，向上附于舌骨，止于下颌骨下缘。在舌骨上部包绕颌下腺及腮腺等组织，并覆盖口底，向下到达胸骨。
②颈深筋膜中层。又称颈脏器筋膜，此筋膜分为脏层与壁层。脏层贴附于各脏器(包括甲状腺、喉、气管、咽、食道等)表面；壁层由脏层反折于各脏器的周围。脏壁层之间形成潜在间隙。此筋膜还包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经等构成颈动脉鞘。
③颈深筋膜深层。又称椎前筋膜，覆盖于椎体及椎前肌群的浅面，向两侧可达横突及斜角肌前面，并向外侧延伸包绕锁骨下血管和臂丛形成腋鞘，直达腋窝。椎前筋膜向上附着于颅底颈静脉孔之后，下方延伸至颈胸交界处。在椎前筋膜的前后为咽后间隙与椎前间隙。
1.3 颈部的肌肉
颈部的肌肉层次较多，现着重介绍与手术相关的肌肉。
1.3.1 胸锁乳突肌：
起于胸骨柄和锁骨内侧端上前缘，此肌斜行向上止于乳突外面和上项线外侧部。其深面为颈动脉鞘。鞘内为颈总动脉、颈内静脉及迷走神经。浅面有由腮腺下部直向下、斜经胸锁乳突肌表面至锁骨后方的颈外静脉。
1.3.2 二腹肌：
位于下颌下方，有前后两腹组成，后腹起于颞骨乳突切迹，前端移行成中间腱并固定于舌骨体，向前为前腹止于下颌骨的二腹肌窝。此肌亦为颈廓清手术的标志来辨别其邻近的重要结构。在后腹深面相当于下颌后方有副神经、颈内静脉、舌下神经、颈外动脉等重要结构。后腹与颈内静脉相交点附近为颈深上淋巴。二腹肌中间腱为下颌下腺所遮盖。二腹肌前腹向前行将颌下区分为两个三角区，即颌下三角及颏下三角。三角内分别为颌下淋巴群及颏下淋巴群。
1.3.3 肩胛舌骨肌：
属舌骨下肌群，起于肩胛骨肩峰处，斜向前上方位于胸锁乳突肌深面，向前止于舌骨下缘。此肌将颈前后三角分为4个三角，即将颈后三角分为枕三角及肩锁三角；将颈前三角分为颈动脉三角及肌三角。
1.3.4 斜角肌群：
主要有前、中、后斜角肌组成，呈三角形排列，位于颈部脊椎的两侧，起于颈椎横突，止于肋骨，并与第1肋骨构成一三角形的间隙，其中有臂丛及锁骨下动脉通过。进行手术时可以前斜角肌为标志寻找其表面的膈神经。在前斜角肌的前下方与肋骨交角处有锁骨下静脉经过。
颈内静脉的解剖结构
起始于颈静脉孔，为乙状窦的延续，出颅后即进入颈动脉鞘内，开始位于颈内动脉的后方，以后则位于其外侧。在舌骨大角稍下方，接受面总静脉、舌静脉等属支。沿颈总动脉外侧下降，越过锁骨下动脉第一段的前方与锁骨下静脉会合形成无名静脉。
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颈部静脉，正面观。左侧的胸锁乳突肌大部分已被切除，切下的下缘已翻过锁骨。 |
颈内静脉的标记。该静脉可以通过连接胸骨柄与耳垂下端的线在颈部一侧标出。它位于锁骨内侧端上方，可以直接触摸到的凹陷（在瘦弱的人中可以看见）的正下方，就在胸锁乳突肌的胸骨舌状头和肌肉锁骨头的之间。当患者头部朝下时，在该位置直接向后穿刺（以扩张静脉），可以可靠地进入血管进行插管。
颈内静脉是颈部最大的静脉，是从头部向下流动的血液的主要来源。颈内静脉血流受阻会导致血液回流到大脑，导致颅内压升高，如果不及时治疗，可能会导致严重的脑损伤。
颈内静脉壁由三层组成：
外膜或静脉壁的最外层是所有层中最厚的。它由连接到体内其他组织的疏松结缔组织组成
中膜或中间层由胶原蛋白、弹性纤维和平滑肌组成
内膜或最内层是静脉壁最薄的一层，由内部弹性膜和结缔组织组成
颈内静脉在其起始处有一个扩张部分，称为上球，在其末端有另一个扩张部分，称为下球，与其他静脉相连。 颈内静脉在其末端附近还包含颈内静脉瓣膜，以促进血液沿一个方向流向心脏并防止流向大脑。
颈静脉的解剖结构
颈部的左右两侧都有颈内静脉，源自头骨两侧的开口，称为颈静脉孔。颈内静脉在其起源处扩张，形成颈内静脉的上球，并且是从大脑排出血液的乙状窦的直接延续。
颈内静脉在颈动脉鞘内的胸锁乳突肌后面垂直向下延伸到颈部两侧，颈动脉鞘是从颅骨底部延伸到第一肋骨的结缔组织管。颈动脉鞘包围颈部两侧的颈内静脉、颈总动脉和迷走神经。左颈静脉通常小于右颈静脉。
颈内静脉末端扩张形成颈内静脉下球，内含颈内静脉瓣膜。颈内静脉与其较小的对应物、颈外静脉和锁骨下静脉一起形成右、左头臂静脉或无名静脉，位于锁骨与胸骨相遇的区域后面。
颈内静脉周围淋巴结
1 颈浅淋巴结：
位于腮腺深面沿颈外静脉及胸锁乳突肌外表面分布。此群接受面部、耳后、腮腺等部位的淋巴输出管，沿胸锁乳突肌前缘在舌骨上部平面注入颈深上淋巴结。
浅部淋巴结 |
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2 颈深淋巴结：
本群淋巴结以肩胛舌骨肌横过颈总动脉及颈内静脉为界，分为颈深上及颈深下两组。颈深淋巴结多数沿着颈内静脉分布。
①颈深上淋巴结与颈内静脉关系较密切，它接受头部及颈上部深浅层组织的淋巴。本组淋巴结大部被胸锁乳突肌所覆盖，主要由二腹肌淋巴结(位于面总静脉与颈内静脉之间)、舌淋巴结(位于舌骨大角之下，接受舌部的淋巴回流)及肩胛舌骨肌上淋巴结(位于肩胛舌骨肌与颈总动脉交点之上，接受舌部淋巴回流)三群淋巴结组成。这些淋巴结在临床上较重要，鼻咽部、舌部、腭扁桃体、后鼻腔等部位的炎症与肿瘤常侵犯此组。
②颈深下淋巴结：本组淋巴结一部分位于臂丛与斜角肌的浅面，另一部分位于静脉角的周围。接受头颈背侧及颈深上淋巴结的淋巴。颈深淋巴结发出颈淋巴干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴干或直接注入颈内静脉。
深部淋巴结 |
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图 浅层和深层颈部淋巴结。 • 颈浅淋巴结（即位于深颈筋膜层浅面的淋巴结） • 颈深淋巴结（即位于深颈筋膜层深面的淋巴结） |
颈内静脉周围淋巴结是颈部淋巴结的重要组成部分，主要包括颈内静脉上组、中组和下组淋巴结。以下是关于颈内静脉周围淋巴结的详细介绍：
解剖位置
颈内静脉上组淋巴结（II区）：位于颈部上侧，前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1/3，上界为颅底，下界为舌骨下缘。该区以颈内静脉后缘为界，分为IIA区和IIB区。
颈内静脉中组淋巴结（III区）：位于颈部中侧，前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1/3，上界为舌骨下缘，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）。
颈内静脉下组淋巴结（IV区）：位于颈部下侧至锁骨上缘，引流胸部上部及部分颈部的淋巴。
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图2. 头颈部淋巴结：颅颈区域浅层和深层淋巴结群的外侧视图。 淋巴结群通过不同颜色标识，对应于图3中给出的手术和放射学分类。B，颊神经；DAJ，深部前颈静脉神经；DiP，深部腮腺内神经；F，面神经；iH，舌骨下神经；JD，颈动脉三角神经（Kütner的）；JO，颈动脉与胸锁乳突肌间神经（Poirier的）；LDC，上（s）、中（m）和下（i）外侧深颈神经；LsC，外侧锁骨上神经；M，颧神经；MsC，内侧锁骨上神经；PDC，上（s）、中（m）和下（i）后深颈神经；M，乳突神经；pA，耳前神经；pL，喉前神经；pT，气管前神经；R，副神经；SAJ，浅部前颈静脉神经；sA，耳后神经；SEJ，浅部外颈静脉神经；SiP，浅部腮腺内神经；sMd，下颌下神经；sMt，颌下神经；sO，枕下神经；sP，腮腺旁神经；rPh，咽后神经。 |
手术并发症
1 血管并发症：
颈动脉和颈静脉损伤是一种严重的并发症，尤以颈动脉破裂最为严重，是手术死亡的主要原因之一。
①颈动脉破裂。国外报道为3%，国内报道为1%。常见的原因主要有术前放疗致血管壁外膜变性、坏死，术后皮瓣坏死和伤口裂开，术后伤口感染，肿瘤复发。如何预防此类严重并发症的发生，主要从以下4个方面着手。首先是术前放疗问题。术前放疗适应证应严格掌握，如需作术前放疗，则应改进放疗方法，如可采用超高压装置作短期照射，放疗结束后3～4周手术。其次是切口选择问题。颈部皮肤切口选择问题以及颈阔肌保留问题，前已论述。第3是颈动脉保护问题。对术前放疗、行联合根治、颈动脉壁有侵润以及高龄患者，要采取措施保护颈动脉。保护颈动脉的措施很多，如可选用提肩胛肌局部旋转或真皮游离移植覆盖颈动脉，以防其暴露；或利用肌皮瓣的肌肉蒂保护颈动脉更加安全；如颈部皮瓣坏死或伤口裂开致颈动脉暴露时，应局部持续湿敷，防止动脉管壁干燥，保持引流通畅，是一简单、安全、可靠而行之有效的措施。第4是防治伤口感染。防治伤口感染对防止颈动脉破裂至关重要，应予高度重视。防止肌肉蒂渗血、消灭颈部死腔等均是防治伤口感染的措施。
②颈动脉窦综合征。术中激惹了颈动脉窦可能引发颈动脉窦综合征，患者可出现心率减慢、血压下降，甚至昏迷，严重者偶可造成死亡。为了预防术中出现此类情况，术中可在颈动脉窦周围注射1%普鲁卡因液来解除此反射。
③颈内静脉破裂损伤。由于颈内静脉管壁较簿，术中分离时，解剖层次不清、动作粗暴即可导致静脉破裂、大出血；或结扎不牢滑脱导致大出血，或引起空气栓塞。因此在结扎颈内静脉下端时，一般应在锁骨上20 mm平面处结扎，并且在结扎前充分游离静脉节段20～30 mm长，结扎后再缝扎。
2 神经并发症：
常规颈淋巴结清扫术时，一般要涉及迷走神经、膈神经、臂丛、舌下神经及面神经下颌缘支，术中一旦损伤，即可出现轻重不一的并发症及后遗症。
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舌神经 （黄染部分） | 迷走神经 （黄染部分） |
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舌神经 （黄染部分） | 颈内静脉（蓝染部分） |
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迷走神经 （黄染部分） | 颈内动脉 （红染部分） |
①迷走神经损伤：迷走神经损伤一般由于局部解剖不熟悉，不遵守操作规程所致。在颈动脉鞘内，迷走神经与颈内静脉关系较颈总动脉更为密切。因此在结扎颈内静脉上端或下端前，均应紧挨颈内静脉作充分分离，在确认迷走神经、颈总动脉、颈内动脉以及舌下神经均己得到良好保护时才予结扎。
②膈神经损伤：膈神经损伤一般是在前斜角肌表面分离时剥破颈深筋膜深层或结扎颈横动脉时，未看清膈神经则可误伤膈神经。因此，在斜角肌表面清扫时，要在颈深筋膜深层浅面分离，同时在结扎颈横动脉前要看清并保护好膈神经。
③舌下神经损伤：舌下神经损伤一般在结扎离断颈内静脉上端时分离暴露不充分时发生。因此在颈内静脉上端结扎前，应先在乳突下10 mm处切断胸锁乳突肌上端附丽，并在乳突平面切断腮腺下极，同时将二腹肌后腹尽量向上牵拉，或将二腹肌后腹和茎突舌骨肌一并切除，充分暴露颈内静脉上段，并紧挨静脉壁仔细分离，当确保颈内静脉与舌下神经、迷走神经和颈内动脉分离后，再行三重结扎并切之。
④面神经下颌缘支损伤：在行颌下三角清扫时或切除腮腺下极时，则易伤及面神经下颌缘支。如何预防呢？术中笔者在下颌骨下缘找出面动脉和面前静脉，分别结扎切断，然后向上翻起，缝合固定在颈阔肌或皮下组织内，即可避免误伤该神经支。也有人主张在术中解剖出面神经下颌缘支。
3 乳糜瘘：
在行左侧颈淋巴结清扫术时，有可能损伤胸导管，右侧清扫太下可损伤到右淋巴导管而形成乳糜瘘。颈淋巴结清扫术后乳糜瘘的发生率为1%～2%。由于胸导管及右淋巴导管从颈内静脉外侧深面前斜角肌前缘的疏松结缔组织内通过，因此，在结扎切断颈内静脉下端时以及行锁骨上三角颈动脉鞘外侧淋巴清扫时，应小心从事，尽量避免误伤胸导管。在分离锁骨上的软组织时，应先上血管钳，然后再结扎切断之，这样可有效地防止乳糜瘘的发生。
4 伤口感染：
由于颈淋巴结清扫术一般是伴喉部或口腔等恶性肿瘤切除，因此伤口有时从颈部组织延伸到口腔或咽腔，伤口不可避免受到污染；另外加上皮瓣宽广，其边缘营养不良，或在术前行放疗，均可发生伤口感染。因此，应严格掌握术前放疗指征。另外在切口设计上尽量根据颈部皮肤血供的走向及尽可能保留颈阔肌，术中应尽量减少创伤，并防止皮瓣干燥。术中注意消灭上颈部死腔，术后保持负压引流通畅是预防术后感染的一项重要措施。
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