【浙二神外周刊】第498期：额叶胶质瘤术后致额叶缄默症一例（第二轮神经肿瘤系列十四） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。从483期开始将刊发“第二轮神经肿瘤系列”，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。

病史简介

患者，男性，55岁，因“反应迟钝行为异常3天”入院。

患者于3天前无明显诱因下出现反应迟钝，表现为对日常事务处理缓慢，工作效率明显下降，同事反映其在工作中经常出现失误，且对简单问题反应迟缓。同时，患者家人发现其行为异常，具体表现为情绪易激动，时常无故发怒，与平时性格不符。同时，患者还出现记忆力减退，对近期发生的事情记忆模糊，经常忘记刚刚做过的事情。病来，患者无发热、头痛、呕吐等不适，饮食、睡眠尚可，大小便正常。为求进一步诊治，遂至我院急诊。

患者既往身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无烟酒不良嗜好。

入院查体：神志嗜睡，精神软，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm，颈软。四肢肌力5级，肌张力正常。

诊治经过

患者至我院急诊，头颅CT提示：双侧额叶囊实性占位，伴瘤周水肿（图1）。入院后进一步完善增强头颅MRI提示：双侧额叶囊实性占位性病变，右侧为主囊壁增强，囊内信号混杂，累及胼胝体及侧脑室前角，瘤周可见水肿带，首先考虑为胶质瘤（图2）。

图1. 急诊头颅CT影像，见双侧额叶囊实性占位，伴瘤周水肿，压迫双侧胼胝体前部及侧脑室前角。

图2. 增强MRI提示双侧额叶囊实性占位性病变，右侧为主。囊壁增强，囊内信号混杂，累及胼胝体及侧脑室前角，瘤周可见水肿带。

经科室讨论后，建议手术切除肿瘤，解除占位效应，并明确肿瘤病理。在充分告知患者家属病情及治疗方案后，于入院后次日行“双侧额叶病损切除术”。手术采用右侧扩大冠状入路，在显微镜下沿右侧额叶皮层造瘘，发现肿瘤位于皮层下2cm处，为囊实性，囊液部分为黄色液体，囊壁灰白，实质部分位于囊内深部，质地韧，血供丰富。术中冰冻提示：浸润性胶质瘤。释放囊液后沿肿瘤边界，黄荧光辅助下分块切除肿瘤，肿瘤包绕大脑中动脉，大脑前动脉，下至额底，后至侧脑室前角及胼胝体。切除右侧肿瘤后，沿大脑镰造瘘，进一步切除左侧肿瘤，最后基本全切肿瘤。最终术后常规病理提示：胶质母细胞瘤，IDH野生型，CNS WHO 4级（图3）。

图3. 术后常规病理提示：胶质母细胞瘤。

患者术后嗜睡，反应迟钝，对答尚可，GCS14分，四肢查体配合，术后复查头颅CT未见明显出血（图4），遂予预防感染、癫痫，降颅压等对症治疗。

图4. 术后第1日头颅CT。

术后第三日，患者出现意识状态恶化，呼之不应，无睁眼及遵嘱动作，但可刺痛定位。GCS下降至7分，随即急诊行头颅CT提示未见明显出血（图5）。因患者存在丙戊酸钠抗癫痫治疗，急查血氨：26.9μmol/l (正常区间)，及电解质未见明显异常。遂予以继续观察，术后第四日患者GCS上升至13分。

图5. 术后第3日复查头颅CT。

然而，术后第六天清晨患者再次出现意识下降，呼之不应，不配合指令，GCS评分为8分。再次头颅CT检查仍未见明显变化（图6），血氨及电解质水平正常。后又于傍晚恢复清醒，改GCS为14分。同样情况患者于术后第七天再次出现。患者于术后第八天出院康复治疗，出院时GCS为15分，出院前查头颅MRI提示肿瘤全切（图7）。

图6. 术后第6日复查头颅CT。

图7. 术后增强MRI检查显示肿瘤全切。

讨论

额叶肿瘤（如胶质母细胞瘤）因侵袭性生长及功能区受累，引发多维度神经精神症状。情感障碍表现为情绪不稳、抑郁、易激惹及社交抑制缺失，与眶额叶及前额叶神经环路损伤相关，常伴重复行为和冲动性。语言功能受累可致表达性失语（词汇提取困难、语句组织障碍），运动系统受损则表现为震颤、肌张力异常及步态失调，增加跌倒风险。认知损害以执行功能衰退为核心，包括计划能力丧失、注意力分散及短期记忆缺陷，背外侧额叶病变尤为显著，导致自主行动力下降、被动性增强。此类功能障碍常持续至术后，严重影响患者生活独立性及社会功能恢复。研究证实，术后额叶不同亚区损伤通过破坏运动执行、情感调控及认知整合环路，造成复杂临床症状群，为临床管理及治疗带来一定挑战^[1]。

额叶术后急性期意识波动的潜在机制

额叶肿瘤切除术后的脑水肿是意识波动的常见原因。手术创伤可激活胶质细胞释放炎症因子（如IL-6、TNF-α），导致血脑屏障破坏和血管源性水肿^[2]。本例术后CT显示水肿稳定，但临床症状反复，提示影像学可能低估了微环境变化。研究表明，术后24-48小时是水肿高峰期，而CT对早期水肿的敏感性较低^[3]。此时，增强MRI的弥散加权成像（DWI）或磁敏感加权成像（SWI）能更敏感地检测细胞毒性水肿或微出血^[4]。此外，水肿的机械压迫可能影响额叶-丘脑-网状激活系统的连接，导致觉醒度下降^[5]。

其次，额叶皮质是癫痫活动的常见起源区，术后非惊厥性癫痫持续状态（Nonconvulsive Status Epilepticus，NCSE）的发生率可达15%-20%。NCSE的临床表现多样，如意识模糊、凝视或轻微肌阵挛，易被误认为术后谵妄或代谢性脑病^[6]。本例未行连续脑电图（cEEG）监测，可能遗漏了亚临床癫痫活动。一项多中心研究指出，额叶肿瘤术后意识障碍患者中，约30%的cEEG监测发现癫痫样放电，其中半数对抗癫痫药物（如左乙拉西坦）反应良好^[7]。因此，EEG可作为意识波动患者的常规检查。

再次，脑肿瘤外科术后血管痉挛是术后常见的并发症之一，主要表现为脑血管病理性收缩，导致脑血流量减少和脑组织缺血缺氧，进而引发意识水平下降（如嗜睡、昏迷）或神经功能缺损。其机制涉及多种因素：机械刺激，如手术操作对血管壁的直接牵拉或电凝止血可能损伤内皮细胞，释放血管收缩物质（如内皮素-1），同时减少一氧化氮等舒张因子；血液成分刺激，术中出血后，血红蛋白分解产物（如氧化血红蛋白）可激活炎症反应，促进血管痉挛。脑水肿压迫，术后局部脑组织水肿可能压迫血管，加重缺血损伤。意识下降通常与痉挛引起的脑灌注不足相关，尤其是累及丘脑、脑干或皮层网络时，可能迅速影响觉醒和认知功能。研究显示，约10%-20%的脑肿瘤患者术后可能发生症状性血管痉挛，其中高级别胶质瘤和鞍区肿瘤（如颅咽管瘤）风险更高^[8]。

最后，代谢与内分泌紊乱在此类肿瘤术后病人中有潜在作用。尽管本例电解质和血氨正常，但术后应激可能引发其他代谢失衡。例如，手术创伤可导致皮质醇分泌增加，进而诱发高血糖或低钠血症；抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）在神经外科术后发生率约4%-10%。此外，甲状腺功能减退或肾上腺功能不全也可能表现为意识波动，需检测游离T4、TSH及皮质醇水平。动态监测血糖、渗透压及激素谱有助于识别隐匿性代谢病因^[9]。

术中及术后急性期管理策略的优化

多模态监测体系的构建可帮助优化此类病人管理。术后24小时内行增强MRI可早期识别残余肿瘤或水肿进展，而CT更适合排除急性出血。功能性MRI（fMRI）或扩散张量成像（DTI）可评估额叶网络连接性，预测执行功能恢复潜力^[10]。意识波动患者应至少接受24小时cEEG监测。若资源有限，可优先使用简化导联EEG，结合定量脑电图（qEEG）分析背景节律^[11]。可结合生物标志物检测态监测，反映神经损伤程度，且有助于评估病情进展，如血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经丝轻链（NfL）^[12]。

其次，术后颅内压的精细化控制有助于患者意识情况好转。对于肾功能良好者，且肿胀明显患者，可使用甘露醇作为常规脱水药物。而高渗盐水（3% NaCl）对血容量影响较小，适用于低血压风险患者。联合使用两者可减少单药剂量，降低副作用^[13]。此外，对于类似本例患者颅内肿胀不明显，但术周存在水肿的情况，可使用糖皮质激素进行消肿。文献显示，地塞米松（4-6mg/d）可抑制炎症因子释放，减轻瘤周水肿，但长期使用（>7天）增加感染风险。Meta分析显示，短期激素治疗（≤5天）可改善神经功能且不增加并发症^[14]。

再次，对于术后血管痉挛预防，术中需精细操作，避免过度牵拉血管，采用显微外科技术减少机械刺激。使用罂粟碱棉片局部贴敷痉挛血管，可短暂舒张平滑肌。术后怀疑血管痉挛患者可预防性使用尼莫地平抑制钙内流，缓解血管痉挛。研究证实其可将症状性痉挛风险降低30%^[15]。此外，亦有随机对照试验结果建议对于开颅术后患者进行静脉输注硫酸镁通过拮抗NMDA受体，对神经保护与血管舒张^[16]。而术后血压管理，维持平均动脉压在90-110mmHg，通过扩容或血管活性药物（如去甲肾上腺素）保障脑灌注（但需避免加重脑水肿）可同时预防血管痉挛发生^[17]。

最后，早期康复有助于患者后期预后改善。术后48小时内启动床旁康复，包括定向力训练、简单指令执行及肢体被动活动，可促进额叶-基底节环路重塑^[18]。而对于患者术后存在精神类症状的可以酌情使用精神病药物。对于情感失控首选SSRIs（如舍曲林50mg/d），而淡漠症状可试用多巴胺受体激动剂（如普拉克索。抗精神病药（如喹硫平）需谨慎使用，因其可能加重锥体外系症状^[19]。

结论

本例病例为一例有趣的额叶肿瘤（胶质母细胞瘤）术后意识反复的病例，为临床管理带来一定挑战。该病例意识反复主要额叶术后脑水肿、癫痫持续状态、血管痉挛等术后并发症相关额叶功能障碍所引起。对此类病人，术后需加强多模态监测（如脑电及MRI）、精细化颅内压血压控制及血管痉挛预防，同时注重患者的心理及生活支持，尽早促进术后康复。

参考文献

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科方远坚主治医师整理，王真主任医师审校，张建民主任终审）

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