血管闭塞是急性缺血性卒中（AIS）的主要病因，及时进行再灌注治疗以开通闭塞血管，对于改善患者的预后至关重要。近年来，血管内治疗（EVT）在大血管闭塞（LVO）中的疗效已得到多项大规模随机对照试验（RCTs）的验证，并成为国际指南推荐的标准治疗方案。然而，对于中等血管闭塞（MeVO）患者接受EVT治疗的有效性和安全性，仍然存在争议。

我一直也很关注中远端血管闭塞的取栓，应该说，DISTAL、ESCAPE-MeVO和DISCOUNT这三个试验的阴性结果，既在意料之中，也在意料之外。但无论如何，对于介入的医生而言，可能对中远端血管闭塞的取栓还是会充满期望。

为什么这样说？我个人觉得第一个非常重要的一个原因，就是这三个试验，我们可以看到他们静脉溶栓在4.5个小时内的病人还是比较多的，静脉溶栓的比例高达50%~60%，以至于15%的病人在上台以后可能就再通了，使得类药物治疗组获得的更大比例，更好地抵消了血管内治疗组。

第二个原因，就是其实中远端血管闭塞的取栓再通率，在这些研究中也就是在70%。相比我们现在大血管闭塞85%~90%的取栓再通率还是低了一些，这也会影响整个这个临床的获益。当然，试验材料和器材的问题、血管路径的迂曲等等也可能影响再通率的结果。

第三个原因，是不是每个参研中心把所有的中远端血管闭塞病例都纳入到了试验当中？这也不好说，也许有些很明显能够从血管内治疗中获益的病人，可能没有真正的纳入到临床的RCT研究中，或者最终没有进行血管内治疗——比如限于病人意愿，从而导致了最后的阴性结果？

那么，对于这种阴性的结果，是不是意味着血管内治疗中远端血管闭塞就不能进行呢？或者，对于未来，我们究竟应该怎么去做？我有一些个人的看法。

首先，我们看到这些研究，不管以前的Meta分析，还是说现在的RCT研究，中远端血管闭塞的致残率还是很高的。可以看到，90天mRS评分0-2占比在50%~60%左右，即有将近一半的病人致残。然后中远端血管闭塞的死亡率，在10%~15%左右。也就是说，尽管我们采取了静脉溶栓、积极的内科药物治疗，但依然还是有很高的致残率和死亡率。因此，未来中远端血管闭塞的治疗还是值得我们再去做进一步的探索。

那到底怎么做？第一个我觉得可能器械还会再进展，因为中远端的血管，尽管这几年有小支架、小的中间导管，但是其实我们知道对于血管路径迂曲的这些病人来说，有时候在器械上还是有欠缺的。所以未来发展更加好的适合中远端血管的器械，来提高一把再通率，还是非常重要的，这可能是未来一个非常重要的发展方向。

第二个，就是对于中远端血管的MeVO取栓，有一部分是原发性的，有一部分是继发性的，有些有缺血半暗带区，有些没有缺血半暗带区。到底我们怎么样通过影像学，去选择非常合适的病人进行血管的治疗，是一个非常重要的未来一个研究的方向。比如说我们怎么去区分，它是原发性的MeVO，或是继发性的MeVO，这个MeVO的血管跟他/她的症状是否有相关性？我们能准确回答，可能病人就能获益；反之，那可能就不能够获益。

第三个，复合技术可能未来也很重要，比如在动脉内输入新型或者更好的溶栓药——所谓动脉溶栓，或者结合机械碎栓。那对中远端血管闭塞，药物加碎栓是不是增加了安全性并对血栓的溶解有更好的效果呢，可能也是需要我们进一步去探讨的方向或方式吧！

最后我想说，对于中国这个地大物博、人口众多的国家来说，其实很多病人很少能够在4.5小时内到达医院，那这些病人就无法接受静脉溶栓。尽管我们看到这几个RCT的研究，它们的各个亚组也都没有阳性意义，但那些没有接受过静脉溶栓的、超过时间窗的病人，究竟是通过静脉溶栓获益更大，还是说通过机械取栓获益更大呢？未来也需要做相关的对照研究。

来自西班牙Vall d'Hebron大学医院的卒中神经学专家Marta Rubiera教授带来了《当前远端取栓术的证据（疗效与安全性数据）》主题演讲。

Rubiera教授开门见山，指出尽管美国心脏协会（AHA）指南认为在筛选后的MeVO患者中进行EVT是合理的，但这一建议的证据级别较低。MeVO是一个严重影响大量患者的问题，即使接受最佳药物治疗，患者的预后仍然较差，面临较高的死亡风险。

通过回顾现有临床证据，Rubiera教授表示，EVT在中等和近端M2段血管闭塞的患者中的疗效较好，成功再通率较高，且安全性较好。然而，对于更远端的血管闭塞，相关的随机临床试验数据依然稀缺。

此外，远端闭塞的患者发生血管穿孔的风险较高，这也是治疗过程中需要考虑的问题。

最后，Rubiera教授总结道，尽管目前有一些研究表明EVT可能对功能恢复有所帮助，尤其是在严重卒中患者中，但其是否真正优于最佳医疗治疗，仍然缺乏明确证据。未来的临床试验仍需进一步探索这一治疗方法的优势和局限性。