文献来源:Ferreira A, Viegas V, Cerejo A, Silva PA. Predictive factors for cranioplasty complications - A decade's experience. Brain Spine. 2024. 4: 102925.
研究背景
去骨瓣减压术(DC)是一种用于缓解颅内高压的关键手术。术后患者通常会接受颅骨修补术(CP),旨在改善脑脊液动力学、提供脑保护和改善神经功能结局。尽管CP被认为很简单,但仍然有很多与其相关的并发症,包括术后血肿、骨瓣凹陷、术中血流动力学不稳定、脑积水、皮下积液、癫痫和积脓等;甚至会出现严重并发症,如脑膜炎、空气栓塞和死亡,并可能需要再次手术。据报道,影响CP手术结果的因素有很多,包括患者的人口统计特征、合并症、手术技术、CP的时机、颅骨缺损的大小、手术的持续时间和术前的脑脊液紊乱。
本研究旨在分析在一个为期十年的患者队列中,影响CP术后症状性并发症的因素。
研究方法
研究设计
参与者
所有在2008年1月至2019年12月期间接受CP手术的患者。手术前后未接受CT检查的患者以及缺乏CP结果临床记录信息的患者被排除在外。

变量
(1)回顾医疗记录以获得CP手术时的年龄、性别、病史和使用的药物等信息。
(2)DC术的临床背景(创伤、卒中、动脉瘤破裂、脑出血、静脉血栓形成等)从临床登记中获得。
(3)从手术记录中获取DC术的特点、CP术前脑脊液紊乱的治疗(脑
室外引流和/或分流术)、特定的术中技术或操作(分流管放置、EVD、脑室穿刺和/或硬脑膜破裂)、CP材料的选择以及再次干预的存在和原因等信息。
(4)通过出院记录和神经外科随访检查彻底回顾了CP相关的并发症(症状性脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑积水、感染、骨吸收和死亡)。使用生活状态作为功能状态的替代:"仍在住院"、"康复中心"、"保健机构"和"在家"。
影像学数据
从医院登记处获取的CT图像中收集了每位患者的颅骨切除术的成像数据。使用Sectra IDS7®软件进行医学影像分析和测量。评估的变量包括最大的轴向颅骨切除尺寸以及透明隔和皮瓣的偏差。所有变量均在轴位平面内测量。
①最大轴向颅骨切除尺寸
-对于半侧颅骨切除术,最大的轴向颅骨切除尺寸以毫米为单位,从颅骨缺损的前部到后部进行测量。
-对于双额颅骨切除术(在上矢状窦上保留骨桥),我们首先选择骨缺损最突出的一侧,并使用上述方法测量最大的轴向颅骨切除尺寸。
-对于双冠状颅骨切除术,最大的轴向颅骨切除尺寸是从左到右颅骨缺陷极限以毫米为单位测量的。
-为了获得最大的尺寸,从颅骨底部到顶部在不同层面上测量了几个图像切片。获取最大值。
②透明隔移位
-定义为透明隔偏差最突出的水平。
-为了确定透明隔移位,在大脑镰的插入界限之间画一条线,以确定颅骨的中线。通过测量隔膜和中线之间的距离获得透明隔膜位移(单位为毫米)。如果隔膜偏差的方向与骨缺损的方向相反(例如+7.5 mm),则认为偏移是正的;如果隔膜偏差朝向骨缺损,则认为这种偏移是负的。
③皮瓣移位
-在偏差最明显的图像水平上获取皮瓣移位。
-选择距离颅骨缺损水平中线最远的骨台。从缺陷边缘的中心开始绘制一条平行于中线参考的线。通过测量该线与颅骨切除轴线中点处的皮瓣位置之间的距离来获得皮瓣移位。如果皮瓣测量点没有达到垂直线,则认为是正向的;如果同一点的皮瓣位置在参考线的外侧,则认为偏移是负的。
-由于脑移位,我们没有使用对侧作为参考。对于双额颅骨切除术(保留上矢状窦上的骨桥),选择骨缺损最突出的一侧,并使用与显示移位的双冠状颅骨切除术相同的方法测量透明隔和皮瓣移位。


统计分析
研究结果
(1)研究共分析了168名患者,其中139名成年患者,平均年龄为47.6±12.68岁,29名儿童患者,平均年龄为11.8±5.62岁。在这两组中,男性略多,两个年龄组开颅术最常见的病因是创伤。成人CP的中位时间为160天,儿童为97天。
(2)在CP手术中,最常见的术中操作是意外的硬脑膜破裂。CP并发症被定义为与手术直接相关的任何症状性事件,这些事件可能需要或不需要再次干预。
(3)本样本的总并发症发生率为26.2%,23.8%的患者需要再次干预。感染是最常见的并发症,15名患者(8.9%)出现感染,9名患者(5.3%)出现症状性脑出血,8名患者(4.6%)出现脑积水。
(4)主要结果使用二项Logistic回归模型,并考虑“CP并发症”的发展作为结果。单因素分析确定术中需要进行脑室穿刺和在剥离过程中的硬脑膜破裂(需要随后的纠正)是与CP并发症相关的因素。同样,在分析患者因素时,原发性凝血功能障碍的存在与结果相关。
(5)“在家”患者的选择性入院是一个重要的保护因素。这导致我们将患者重新分组为“卫生机构”和“在家”进行单变量分析(OR 0.462, p =0.024)。
(6)对于多变量分析,我们将这四个因素以及患者的年龄和性别纳入其中,这样模型就可以控制这两个变量。在多因素分析中,原发性凝血功能障碍使并发症的风险增加14.3倍(p =0.034),术中脑室穿刺和硬脑膜破裂分别使并发症的风险增加7.9倍(p =0.009)和2.8倍(p =0.033)。在CP手术时住在家中的患者发生CP后手术并发症的可能性降低(OR 0.256, p =0.007)。


讨论
凝血障碍
我们的研究发现,原发性凝血功能障碍显著(14.3倍)增加并发症的风险。4例患者表现为原发性凝血障碍,其特征是高凝状态导致脑静脉窦血栓形成(3例)和缺血性卒中(1例)。其中3例患者CP后发生出血并发症。Akamatsu等人的病例报告描述了一名诊断为A型血友病的患者,其表现为持续伤口出血、鼻出血和无症状的大面积颅内血肿。Riyaz等对5名一岁以下接受DC的婴儿进行了回顾性图表回顾。在这5例患者中,4例存在凝血功能障碍,3例存活。1例出现凝血功能障碍的患者在CP术后3个月出现脑积水,需要脑室-腹膜分流术(VPS)配合治疗。这些发现强调了凝血状态改变对CP手术结果的影响。我们建议对接受CP的原发性凝血障碍患者进行细致的观察和随访。
患术中脑室穿刺
接受DC的患者由于大脑暴露于大气压而发生脑脊液紊乱的风险特别高。这种干扰和脑积水的存在通常通过放置VPS或EVD来分流脑脊液。尽管一项研究得出结论,同时放置CP和VPS可能对TBI、颅骨缺损和脑积水患者是安全的,但其他研究表明,它与感染、骨吸收和再次手术的风险增加有关。一项系统综述和荟萃分析表明,在CP期间同时放置VPS会增加成年患者整体并发症、CP感染和骨吸收的风险。另一项荟萃分析表明,CP同时放置VPS会导致并发症增加,包括手术部位感染率升高和潜在的术后症状性出血,这归因于脑脊液过度引流,导致脑塌陷和手术部位持续空腔。根据目前的研究结果,这两项研究建议分期而不是同时放置VPS。我们的研究结果强调了这些结果,表明需要术中脑室穿刺的某些类型的CSF功能障碍显著增加了CP并发症的风险(7.9倍)。我们强调,对于任何涉及脑室穿刺的手术,谨慎的术中决策非常重要。避免此类手术可能有利于CP结果。
术中硬脑膜破裂
为了充分准备放置CP材料的部位,外科医生必须解剖组织平面。在此过程中可能发生意外的硬脑膜撕裂。Hng等人报道,CP术中硬脑膜破裂和脑脊液渗漏到手术部位增加了感染等并发症的风险。Jeong等人发现脑脊液渗漏与行DC的创伤患者出现症状性和复发性硬膜外积液的风险增加有关。他们认为修复和随后大量冲洗脑脊液渗漏部位可以防止复发的硬膜外积液和骨瓣切除的需要。我们的研究结果与这些发现一致,因为硬脑膜破裂显著增加(2.8倍)CP并发症的风险。即使硬膜撕裂伤随后使用相同的方法进行纠正,并发症的风险仍然很高。因此,我们强调在DC和CP期间细致解剖,保持脑膜的完整性。
CP前的住所
由于无法严格收集所有患者CP前的mRS评分,我们选择了CP前的住所作为功能状态的替代。将仍在首次住院、康复中心或持续护理机构的患者与已经住在家中并得到家人支持的患者进行比较。最后一个因素本身具有保护作用,因为CP前住在家里的患者发生CP并发症的可能性明显较低(OR 0.256, p =0.007)。这个因素本身不应该被解释为一个因果因素,但它的重要性仍然使它足够相关,值得描述。
结论
DC后CP与显著的并发症发生率有关。我们的目标是确定CP并发症的潜在风险因素,这些因素在未来的手术中可能会改变。在分析的人群中,原发性凝血障碍、术中脑室穿刺和硬脑膜破裂与CP并发症有关。此外,患者CP手术前“在家” 是一个重要的保护因素。
此外,根据最近发表的一项最大的队列研究,CP手术的时机并没有成为CP并发症的预测因素。这些发现与下面提到的研究结果相当。总之,它们为改善术中特殊性和管理特定患者因素提供了关键见解。

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