提示
前言
小儿神经外科泛指18岁以下需外科治疗的神经系统疾病的亚专科。主要疾病范围包括：儿童脑肿瘤（颅咽管瘤、生殖细胞瘤、胶质瘤等）、儿童脑血管病（脑动静脉畸形、烟雾病、海绵状血管瘤等）、发育畸形（脊髓拴系综合征、狭颅症、Chiari畸形、蛛网膜囊肿等）、颅脑外伤、脑瘫运动障碍、脑积水、难治性癫痫等。浙大二院小儿神经外科由徐锦芳主任负责，每年手术患者约500例。浙大二院有完善的儿科、儿童麻醉、儿童护理等团队，有神经外科各个亚专科做支撑，多学科协作治疗从婴幼儿到各个年龄段的小儿神经外科疾病，很多是鞍区、松果体区、脑干等复杂疑难脑肿瘤，以及复杂脊髓疾病、烟雾病、难治性癫痫等。从466期开始系列报道该专业组的相关病例，与同道共享，并希望同行们提出宝贵意见和建议，加强合作与交流，推动小儿神经外科诊治水平的共同提高。
病史简介
图1. 头颅MRI：第四脑室-小脑蚓部占位，考虑髓母细胞瘤，伴梗阻性脑积水。
图2. MRS提示髓母细胞瘤可能（左）。颈椎腰椎MR增强提示：软脊膜广泛增厚强化，转移可能（右）。
诊疗经过
图3. 术后复查头部CT及MR提示四脑室肿瘤术后表现，未见明显异常强化。
病理报告
讨论
髓母细胞瘤（Medulloblastoma, MB）是儿童常见颅内肿瘤，约占该年龄组所有颅内肿瘤的20%。通常发生在小脑的后颅窝与脑干交界处，治疗方式为手术切除辅以放化疗[1]，见图5。手术全切可以提高生存期，近全切不会增加复发率。不推荐以神经功能损伤为代价来实现全切。本例患者获得全切，术中无明显损伤正常小脑或脑干组织，术后患者出现右上肢近端肌力差，根据术后CT/MR，右上肢肌力差无明确原因，予康复锻炼。但术后1个月随访，患者右上肢肌力已恢复正常。
所有的髓母细胞瘤都被认定为胚胎肿瘤和中枢神经系统肿瘤WHO 4级，指南及专家共识推荐临床结合患者的分子遗传学特征，对MB患者进行分子分型[2]。CTNNB1突变对应WNT型，PTCH/SMO/SUFU对应SHH型，染色体i17q和MYC扩增对应G3型，i17q或者17q+，X-和CDK6和MCYN扩增对应G4型[3]。2021WHO肿瘤分类进一步细化原有分子分型，将WNT活化型分为WNT-α亚型和WNT-β亚型，SHH活化/TP53野生型分为SHH-1～-4亚型，SHH活化/TP53突变型归为SHH-3亚型，非WNT/非SHH活化型分为第1-8亚型[4]。NCCN指南推荐儿童髓母细胞瘤患者分子分型[5]，见图6。本例患者分子检测提示：Chr17q扩增，CHD7突变，KMT2C突变，偏向于非WNT/非SHH活化型Group4型的第8亚型。
《儿童髓母细胞瘤诊疗规范（2021年版）》推荐基于基因变异、分子分型、染色体拷贝数变异以及是否发生播散等因素，对MB患者进行分子危险度分层。低危组：未发生播散的WNT型髓母细胞瘤，年龄＜16岁；G4型，伴有11号染色体缺失或17号染色体重复，同时未发生转移患者，5年生存率＞90%。标危组：未发生播散的TP53野生型且无MYCN扩增的SHH型；无MYC扩增的G3型；无11号染色体丢失的G4型，5年生存率为75%-90%。高危组：发生播散的G4型；发生播散的非婴儿型TP53野生型SHH型；未播散的MYCN扩增的SHH型，5年生存率为50%-75%。极高危组：TP53突变的SHH型；发生播散的MYC扩增G3型，5年生存率＜30%[2]。
儿童中枢神经系统肿瘤NCCN指南2024版综合患者的分子分型（WNT型、SHH型、非WNT/非SHH型）、基因变异、手术切除程度、组织学类型、是否播散等情况，将儿童髓母细胞瘤患者分为低危组、标危组、高危组和极高危组，并推荐不同的放化疗辅助及维持治疗方案，见图7[5]。本例患者属于发生播散的G4型高危组，后续治疗推荐根据G4型高危组放化疗方案。
对于复发或进展的MB患者，即使二次手术、放化疗，患者的中位生存期仅有1年左右，5年生存率不足10%。目前，多项靶向、免疫等新疗法已经在积极探索中[6-8]。
髓母细胞瘤是常见儿童脑肿瘤，但具有高度异质性，随着对髓母细胞瘤分子亚型的了解不断增加，以及风险分层的策略，有效地改善患者的预后，减少了不必要的毒性，提高了总体生存率。随着分子生物学的发展，还需要更多的研究、更精准的个体化治疗策略来进一步提高髓母细胞瘤的治疗效果。
参考文献
往期回顾
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