2024年07月09日发布 | 746阅读
功能-颅神经疾患
【浙二神外周刊】第463期:周围神经减压术治疗糖尿病所致肢体麻木一例(颅神经及周围神经损伤系列十一)

潘晓丽

浙江大学医学院附属第二医院

高连升

浙江大学医学院附属第二医院

陈景森

浙江大学医学院附属第二医院

张建民

浙江大学医学院附属第二医院

达人收藏
































































































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提示

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前言


作为神经外科的组成部分,颅神经及周围神经损伤的治疗有其重要意义和价值,尤其是如听神经瘤手术后面神经损伤所致的面瘫,对年轻女性及某些特殊职业的病人所造成的影响非常严重,甚至影响其一生。自453期开始,总结科室陈景森主任医师和王勇杰副主任医师在此方面所做的工作,尤其是王勇杰主任医师通过国外所学知识技能对一些病例的实践总结,介绍颅神经及周围神经损伤一些治疗进展等相关专题,希望抛砖引玉供大家借鉴、参考和交流,以不断提高其治疗效果和水平。


病史简介


患者,男,67岁,因“双足感觉麻木、发冷5年余”入院。

患者5年余前无明显诱因下出现左足感觉麻木,肢端发冷,无明显疼痛,无明显活动障碍等。4年半前出现右足感觉麻木,伴有肢端发冷,4年前进一步出现走路时脚踩棉花感,遂至当地医院就诊,行肌电图检查提示:左尺神经、双侧腓总神经部分性损害。现患者为求进一步治疗来我院,门诊拟“周围神经损害”收入我科。

既往有糖尿病史20余年,目前口服达格列净10mg qd、德谷门冬双胰岛素20U qd7、18U qd17治疗,现血糖控制可。

入院查体:神清,精神可,颈无抵抗,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应敏,双眼球活动自如,伸舌居中,双侧鼻唇沟对称,双上肢肌力V级,双下肢肌力V级,肌张力正常,双足感觉麻木,双侧病理征阴性。


辅助检查:2024-04-10 当地医院肌电图提示:左尺神经、双侧腓总神经部分性损害。


诊疗经过

入院后完善相关检查,由于患者左下肢症状较右下肢为重,故于2024-4-24全麻下行“[左下肢]腓总神经松解+胫神经松解+腓深神经松解术”。待后期再行右下肢手术。具体手术经过如下:①患者取俯卧位,先左下肢屈曲,腓骨小头下方1.5cm做表面长约4cm弧形切口标记(图1)。沿标记切口切开皮肤,分离皮下组织及筋膜,见腓总神经。压迫处色灰黄。沿腓总神经走行剪开表面压迫组织松解后,见腓总神经包膜及神经完整保留。②再放平左下肢,于足背第1/2足趾间取3cm纵行直切口标记(图2),切开皮肤,分离皮下组织,见踇短伸肌,切除后减压足背腓深神经。③最后将左足踝关节外旋,充分暴露左踝,沿胫后神经走行做7cm弧形切口标记(图3),打开屈肌支持带,分离组织及筋膜显露胫后神经主干及其三个分支,针对各分支松解周围肌深筋膜压迫。


图1. 腓骨小头腓总神经松解


图2. 足背腓深神经松解


图3. 内踝胫神经松解


术后情况

术后第一天,患者自觉左足较前温暖,麻木感有所好转,无肢体疼痛、活动障碍等不适,予出院,拟3月后再行右下肢手术。


讨论

糖尿病是较为常见的一种代谢性疾病,糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一, 60%-90%的糖尿病患者有不同程度的神经病变[1,2],其中8%-26%会严重影响生活质量,每年2.5%的几率会发生肢体溃疡,DPN糖尿病足溃疡、感染及致残的重要原因。采用Dellon三联手术(腓总神经、腓深神经、胫神经松解),可以缓解DPN患者临床症状及预防并发症的发生。


对DPN而言,二型糖尿病(T2D)患者的患病率明显高于一型糖尿病(T1D)患者,而成年患者的发病率高于青少年患者。[1,3,4] DPN的发病机制涉及多个病理过程:高血糖这一核心因素的存在,会导致微血管损伤和神经组织的缺血,引发一系列炎症反应和炎性损伤,同时,长期高血糖状态还会增加细胞内外氧化应激,进一步损害神经细胞的结构和功能。[5,6]


DPN的临床表现多样,最常见的是下肢感觉减退或丧失,患者常出现脚趾或足底的麻木感,进而影响整个足部及下肢。[7] 这些感觉异常可能会导致对疼痛和温度的感知减弱,增加足部损伤和溃疡的风险。[8] 此外,糖尿病患者相比普通人群更易于发生周围神经卡压,长期高糖状态引起的神经组织纤维结构异常和神经脱髓鞘等病理性改变、以及DPN引发的肌肉萎缩和脂肪组织丢失等因素的存在,使得糖尿病患者外周神经对周围组织压迫的易感性增加。


基于以上假设,Dellon于1992年首次报道了运用周围神经减压手术成功干预症状性DPN的外科治疗策略[9]。随后,这一策略被广泛接受,并成为DPN患者的治疗选择之一。周围神经减压手术适用于具有典型DPN症状并已排除其他潜在病因的患者,或有明确的神经功能受损证据(例如周围神经电生理检查和两点辨别觉检查)以及神经压迫体征(如Tinel征)者,对于内科保守治疗无法改善或阻止病情进展的患者,周围神经减压手术也是一种可选的治疗方案。


该手术的主要步骤包括切开解剖狭窄区域的肌肉纤维、结缔组织和筋膜,对受压神经进行解剖和彻底松解。手术通常根据患者临床症状针对性地靶向具体神经或其分支,旨在缓解相应区域症状,并降低糖尿病足和关节病等相关疾病的发生风险。研究表明,神经减压手术对穿过解剖隧道的动脉血流动力学和形态学参数也有积极的影响,能够为神经的血供和功能恢复创造良好的条件。[10] 目前,三联减压手术已经作为糖尿病周围神经病变的一种治疗方法得到广泛推荐。基于数千名患者参与的多项队列研究及随机对照试验结果表明,周围神经的彻底松解和减压有益于缓解DPN患者临床症状及预防并发症的发生。[11–13]


在该例中,患者最初出现左足感觉麻木和肢端发冷,随后症状扩展至右足;患者术前左下肢症状较右下肢为重,肌电图检查提示左尺神经及双侧腓总神经存在部分性损伤。鉴于手术的主要目标是缓解症状并提高患者生活质量,且左侧下肢对患者的日常生活影响更大,我们首先进行了左下肢周围神经减压。术中采用适当的手术入路,进行了腓总神经、胫神经及腓深神经的联合减压,最终取得良好的治疗效果。需要注意的是,考虑到患者常合并较长的糖尿病病史,围术期的血糖控制对于手术效果至关重要。此外,术中应注重精细操作,以尽可能保持神经功能的完整性。


参考文献


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[1]Dabelea D, Stafford J M, Mayer-Davis E J, et al. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood[J]. JAMA, 2017, 317(8): 825-835.
[2]Aronson R, Chu L, Joseph N, et al. Prevalence and Risk Evaluation of Diabetic Complications of the Foot Among Adults With Type 1 and Type 2 Diabetes in a Large Canadian Population (PEDAL Study)[J]. Canadian Journal of Diabetes, 2021, 45(7): 588-593.
[3]Jaiswal M, Divers J, Dabelea D, et al. Prevalence of and Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Youth With Type 1 and Type 2 Diabetes: SEARCH for Diabetes in Youth Study[J]. Diabetes Care, 2017, 40(9): 1226-1232.
[4]Sun J, Wang Y, Zhang X, et al. Prevalence of peripheral neuropathy in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis[J]. Primary Care Diabetes, 2020, 14(5): 435-444.
[5]Elafros M A, Andersen H, Bennett D L, et al. Towards prevention of diabetic peripheral neuropathy: clinical presentation, pathogenesis, and new treatments[J]. The Lancet. Neurology, 2022, 21(10): 922-936.
[6]Sloan G, Selvarajah D, Tesfaye S. Pathogenesis, diagnosis and clinical management of diabetic sensorimotor peripheral neuropathy[J]. Nature Reviews. Endocrinology, 2021, 17(7): 400-420.
[7]Jensen T S, Karlsson P, Gylfadottir S S, et al. Painful and non-painful diabetic neuropathy, diagnostic challenges and implications for future management[J]. Brain: A Journal of Neurology, 2021, 144(6): 1632-1645.
[8]Sinnreich M, Taylor B V, Dyck P J B. Diabetic neuropathies. Classification, clinical features, and pathophysiological basis[J]. The Neurologist, 2005, 11(2): 63-79.
[9]Dellon A L. Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves[J]. Plastic and Reconstructive Surgery, 1992, 89(4): 689-697; discussion 698-699.
[10]Tekin F, Ağladioğlu K, Sürmeli M, et al. The ultrasonographic evaluation of hemodynamic changes in patients with diabetic polyneuropathy after tarsal tunnel decompression[J]. Microsurgery, 2015, 35(6): 457-462.
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[12]Aszmann O C, Kress K M, Dellon A L. Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study[J]. Plastic and Reconstructive Surgery, 2000, 106(4): 816-822.
[13]Tu Y, Lineaweaver W C, Chen Z, et al. Surgical Decompression in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Journal of Reconstructive Microsurgery, 2017, 33(3): 151-157.

本文由浙二神外周刊原创,浙大二院神经外科潘晓丽研究生、高连升副主任医师整理,陈景森主任医师审校,张建民主任终审

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