2024年06月13日发布 | 849阅读
神经介入-狭窄
【卒中美谈】“岂不罹凝寒?松柏有本性”——且看React™ 导管如何从容应对颈内动脉栓塞

张冰

浙江省湖州市中心医院

江选飞

湖州市中心医院


背景

自取栓相关的五大随机试验结果公布以来,机械取栓成为了时间窗内颈内动脉闭塞所致卒中患者的首选治疗方式。多项RCT研究及HERMES荟萃分析均证实了支架取栓(SR)对颈内动脉闭塞患者治疗的有效性。但传统SR存在着易发生血管痉挛、内膜损伤、血管夹层、小栓子逃逸、穿支血管撕裂、局麻患者术中疼痛等问题;而直接抽吸取栓(CA)技术的出现在一定程度上降低了上述并发症的发生风险。与SR相比,CA操作简单、开通时间短、患者耐受程度高、安全性高、三级再通多以及远端栓塞少。但值得注意的是,包括ASTER研究、COMPASS研究、真实世界研究及多项荟萃分析在内的研究结果显示:尽管采取CA技术治疗的患者从穿刺到血管再通的时间更短,但SR与CA在患者血管再通率及90天功能预后方面无显著差异。这说明,CA技术不是万能的,针对直接抽吸取栓技术应该选择合理的适应证,在经过适当筛选的患者中采取CA技术能够缩短血管再通时间,尽早恢复患者脑组织灌注。选择抽吸取栓时,抽吸导管的口径越大,血栓嵌入越多,越有利于成功实现血管的三级再通。


接下来,且让我们看看我们的“松柏”React™ 导管是如何从容应对颈内动脉栓塞这阵“凝寒”的吧!



临床信息


患者基本信息

患者女性,76岁,因“突发意识不清3小时余”入院。


既往史及个人史:房颤,脑梗死个人史


查体情况:昏睡,双眼左侧凝视,完全性失语,右侧鼻唇沟变浅,四肢肌力0级(左侧既往脑梗死遗留),左侧肌张力增高,右侧巴氏征阳性。



术前准备

术前平扫CT/CTA


术前造影

右侧颈内动脉闭塞

右侧椎动脉造影见代偿右侧前循环供血


右侧颈总动脉造影见造影剂上行困难

左侧椎动脉造影


术前诊断

1、脑梗死

2、双侧颈内动脉闭塞

3、房颤

4、脑梗死个人史


治疗策略

1、病情评估:

根据该患者的临床表现,确定左侧颈内动脉闭塞为责任血管,考虑患者血栓负荷大,采用大腔抽吸导管。


2、手术难点:

患者具有心房颤动,考虑栓塞可能性最大,可能合并路径迂曲,大负荷血栓,实现血管一把再通是手术难点。


3、手术方案:

采用SWIM+抽吸技术,避免血栓逃逸。


治疗过程及结果

术前/术中/术后用药

1、tPA:无

2、术中抗凝:因长期服用达比加群酯胶囊,未予全身肝素华

3、术后抗凝:术后24小时复查未见出血,予低分子肝素5000U,皮下注射,qd

4、抗血小板:无

5、降压药物:苯磺酸氨氯地平

6、术后镇静药物或方法(全麻后暂不苏醒,于ICU监护24小时):丙泊酚镇静

7、抗痉挛药物:无



手术过程

React™ 68远端通路导管内路图证实左侧C7段闭塞,支架到位后释放。


支架释放后造影:


取出栓子:


术后24h CT:

左侧外囊区梗死



术中耗材


手术器材

React™ 68远端通路导管

Rebar™ 18微导管

200cm导丝

Solitaire™ 6*30mm



术者心得

该患者有房颤病史,本次为第四次脑梗死,既往梗死均发生在右侧颈内动脉系统,致右侧颈内动脉闭塞。本次左侧颈内动脉急性闭塞,侧枝循环代偿差,家属取栓意愿强烈,故需尽快开通闭塞血管。术前考虑患者长期服用达比加群胶囊,但仍发生栓塞事件,提示血栓质地较韧,术前讨论选取React™ 68远端通路导管,优势为腔大、抽吸时不易管腔塌陷。采用Solitaire™支架辅助技术,避免血栓逃逸。患者具有房颤基础疾病,无合并高血压、糖尿病,发病形式骤急,考虑心源性栓塞,对于颈内动脉末端闭塞的栓塞,采用抽拉结合方式进行取栓具有提高首次再通率。

React™ 68远端通路导管具有0.068大口径,相比既往小口径具有更高的抽吸效能,在微导管、微导丝的引导下,在迂曲血管内快速到达血栓部位,在持续负压抽吸下,首次取栓实现再通。

综上,对于大负荷血栓引起的颈内动脉闭塞,ADAPT抽吸可以作为首选取栓技术,采用以React™ 68远端通路导管/React™ 71一次性颅内血栓抽吸导管为代表的大口径抽吸导管这棵“松柏”具有较高一次取栓完全再通血管,在左侧颈内动脉闭塞——“凝寒”这样恶劣的环境中屹立不倒。


指导专家


张冰

浙江省湖州市中心医院

主任医师,硕士生导师

浙江省湖州市中心医院神经内科主任

国家卫健委脑卒中防治工程委员会中青年专家委员

浙江省医学会神经病学分会常务委员

浙江省医师协会神经介入分会常务委员

浙江省医师协会介入分会常务委员

浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会常务委员

浙江省卒中学会理事

长三角脑血管病专科联盟委员

湖州市神经内科专业委员会主任委员

最早在浙北地区开展神经介入治疗。主持和参与多项厅市级课题。研究方向:脑血管病及神经疑难危急重症

术者简介


江选飞

浙江省湖州市中心医院

主治医师

主要从事缺血性脑血管病介入治疗(颈动脉、椎动脉、颅内支架、急诊取栓)

团队介绍


湖州市中心医院神经内科张冰主任脑血管介入团队成立于2017年,是湖州地区最早开展神经介入的团队,也是湖州地区力量最强、经验最丰富的团队,常规开展颈动脉、椎动脉支架治疗、颅内动脉狭窄球囊扩张及支架植入、颈部及颅内大血管慢性闭塞再通术、24小时取栓术,年完成缺血性脑血管病神经介入治疗约300台,其中年取栓约100台。团队现有多项省、市级课题,年发表学术论文3-4篇。

参考文献

[1]Turk III AS, Siddiqui A, Fifi JT, De Leacy RA, Fiorella DJ, Gu E, Levy EI, Snyder KV, Hanel RA, Aghaebrahim A. Aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion (COMPASS): a multicentre, randomised, open label, blinded outcome, non-inferiority trial. Lancet. 2019;393:998– 1008.

[2]Ye G, Wen X, Wang H, Sun C, Pan Z, Chen M, Wang B, Li Z.First-line contact aspiration versus first-line stent retriever for acute posterior circulation strokes: an updated meta-analysis.J Neurointerv Surg. 2021 May 25:neurintsurg-2021-017497. doi: 10.1136/neurintsurg-2021-017497. Online ahead of print.

[3]Mohammaden MH, Haussen DC, Pisani L, Al-Bayati AR, Anderson A, Liberato B, Schachter D, Navalkele D, Frankel MR, Nogueira RG. Stent-retriever alone vs. aspiration and stent-retriever combination in large vessel occlusion stroke: A matched analysis. Int J Stroke. 2021 May 27:17474930211019204. doi: 10.1177/17474930211019204. Epub ahead of print. 

特别说明:本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考,不构成对任何诊疗方式的推荐。

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