患者：女，56岁，因“头痛伴呕吐2小时余”于2023年12月11日急诊入科。
主诉：头痛伴呕吐2小时余。
现病史：2小时余前无明显诱因突发头痛，满头炸裂样疼痛，伴恶心、呕吐，家人发现后送至我院急诊，急查颅脑CT：蛛网膜下腔出血，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科。发病以来，神志清，精神差，未进食水。
既往史：高血压病史6月，未规律监测，未口服降压药。
PE：意识清，查体配合。四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧病理征（-）。颈部抵抗，颈下2横指，双侧克匿格征（-）。Hunt-Hess分级：2级，改良Fisher分级：II级，GCS评分：15分。
头CT
头颈CTA
DSA
MCA an测量：6.2mm*5.8mm，瘤颈5.5mm，顶部有子瘤。
SCA an测量：1.6mm*1.5mm，瘤颈1.4mm。
结合头CT显示出血部位，考虑右侧中动脉瘤为破裂责任动脉瘤，优先处理责任动脉瘤。
通过术前CTA明确动脉瘤位置，家属拒绝开颅，要求介入治疗，介入方案选择：支架结合弹簧圈栓塞。
大脑中动脉分支下干保护，支架导管到位。
6F 115 瑞康通中间导管
5F 125 SIM2造影管
微导丝：Transend 0.014、Synchro 0.014、V18 300cm
微导管：SL10支架导管、MC17栓塞导管、Rebar 18
支架：Atlas 3*21，SAB 4*20
弹簧圈：Perdenser 8*15、6*10、5*20，Axium 3*8、3*6、3*6、2*4
支架导管超选下干并解袢
栓塞导管到位
填圈、释放支架
8*15
6*10
5*20
圈突出动脉瘤腔外、近端血栓
Atlas 3*21 支架释放后
3*8弹簧圈侧壁填塞困难，发生弹跳
出血、血栓相继出现，先快速填入3*6、3*6、2*4弹簧圈止血。
微导丝微导管引导中间导管高到位接触抽吸血栓，抽出部分纤维素样血栓，大脑中动脉瘤血流恢复。
血栓未抽吸完全，残余血栓卡在颈内动脉末端分叉部位，右侧大脑前动脉显影不良。
SAB 4*20支架于大脑前、颈内动脉末端摆放拉栓，拉出纤维素样血栓，血流再通。
术后第1天头CT
术后第9天头CT
1、替罗非班持续泵入，术后24小时桥接双联抗血小板药物。
2、腰穿脑脊液置换。
3、脱水、抗血管痉挛等处理。
术后1周患者左肢体肌力恢复4级，转入普通病房，术后2周患者左侧肢体肌力上肢4级，下肢5级，顺利出院，院外继续口服阿司匹林（长期）、氯吡格雷（3月）、硝苯地平控释片（长期）、尼莫同（3周）等药物。
术后两月后电话随访：患者左侧肢体力量进一步恢复，生活完全自理，无特殊不适，嘱其1月后我科复诊并治疗左侧小脑上动脉瘤。
对于与主干动脉成锐角的载瘤动脉超选是手术成功关键，微导管或者微导丝良好塑形成袢后回头望月是相对安全处理方法，瘤内成袢操作不应作为一种常规处理方法。
术中血栓事件考虑导管源性血栓，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血进行介入栓塞治疗时，全身肝素化是否可行？
从林
信阳市中心医院
•主治医师，毕业于郑州大学，新乡医学院硕士（在读）。
•长期从事神经内科工作，先后在北京天坛医院、河南省人民医院、上海长海医院进修学习神经介入。
•擅长急慢性大动脉闭塞性脑梗死、脑动脉狭窄、脑动脉瘤、颅内静脉窦血栓、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等脑血管病的介入治疗。
张家良
信阳市中心医院
•神经内科主任医师
•信阳市神经内科学会副主任委员
•河南省医师学会神经病学分会神经介入学组委员
•河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员
•河南省医师协会神经介入专业委员会常务委员
•河南省神经变性病学会委员
•中国中西医结合脑血管病促进学会常务委员
方锋
信阳市中心医院
•长期从事神经内科、神经介入专业，熟练诊治神经系统常见病多发病，擅长脑血管病、神经介入的诊疗。
陈俊俊
信阳市中心医院
•医学硕士，神经介入主治医师。
•郑州大学毕业后长期致力于信阳市中心医院脑卒中中心工作，擅长急诊取栓、急诊介入评估与治疗以及脑梗塞 、颅内外血管狭窄、慢性闭塞再通、脑动脉瘤等神经血管疾病的介入诊疗。
胡鹏
信阳市中心医院
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