患者，女性，84岁，"突发意识不清，右侧肢体无力4小时"入院。入院时心率36~40次/分，考虑房室传导阻滞，阿斯综合征。入院后给予阿托品静滴提升心率，意识略有好转。
查体：右侧肢体肌力2级，意识模糊，查体不能配合。
给予异丙肾上腺素泵入，心率维持在65~75次/分，血压140~150mmHg。
核磁检查：左侧大脑中动脉区域急性脑梗塞。
左侧大脑中动脉高密度征，考虑血栓可能。
MRA示：左侧颈内动脉未显影。右侧大脑前双共干。
Ⅲ型主动脉弓弓。颈内动脉C1段至C2呈S型迂曲改变。
血管内血流滞留。
单弯导管难以超选左侧颈总动脉。Sim2导管在髂动脉成绊后沿腹主动脉推送至升主动脉，行左侧颈内动脉超选。
将泥鳅导丝置于C1迂曲以远，交换出Sim2导管。125cm单弯十5F中间导管十8Fguiding到达C1起始部起到支撑作用。
泥鳅导丝不出头，内支撑5F中间导管到达C4~C5段。
撤出泥鳅导丝，更换微导丝携带微导管到达大脑中动脉M2段。
微造影显示远端血管通畅，在真腔内。
沿微导管释放5X30mm支架，造影示血管通畅，M1段狭窄。沿中间导管推注10mL替罗非班后回撤支架，仅有少许血栓。
再次将支架置于M1段狭窄部位，血管通畅，静置5分钟回拉十抽吸。负压抽吸下撤出了中间导管。
造影显示：M1段狭窄明显。血流达2A级。
多次偿试不能将8Fguiding和NuerMAX长鞘置于C1段，无法建立通路进行狭窄部位球囊扩张。
推注替罗非班10mL后结束手术。
术后患者生命体征平稳，心率78次/分，血压120/80mmHg。肌力3级。问答可应答，喝水。
给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、替罗非班、依达拉奉、甘露醇脱水、脑保护治疗。
术后笫3天CT显示额颞部片状浅淡低密度影。右下肢肌力4级，右上肢肌力3级，言语含糊。麻黄附细辛+二仙汤升高心率至80次/分。
术后10天，患者右侧下肢4级+，言语清楚，饮食可。复查核磁左侧大脑中动脉通畅，血管显影清晰。
上干区域，额颞部片状浅淡低密度影。
1.老年高龄患者，往往Ⅲ型主动脉弓，颈内血管迂曲，通路建设困难。条件允许最好选择远端通路导管经桡入路相对顺利。常备140CmSim2导管有助于超选Ⅲ型弓动脉顺利完成通路建设。
2.通路一旦建立不应轻易撤出，以防再建困难。
3.ICAS病变血栓负荷小，支架释放后推注替罗非班回收支架再拉栓。
4.根据近期卒中大会MARvEL新研究：大血管内取栓后给予甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/Kg.d，连用3天，有助于保护血管内膜，减少出血和残疾。
5.术后积极应用依达拉奉脑保护治疗。
6.每一例血管内介入都充满着挑战！
作者简介
赵宝元 主任医师
武威市中医院 神经内科
主任医师。 武威市中医医院脑病科主任。甘肃省陇原人才，武威市中医院脑血管介入团队学科带头人，武威市脑血管介入与卒中早期康复创新工作班组组长。 从事神经内科工作20余年，曾在兰大二院进修神经内科和急诊，中国人民解放第940医院神经内科高级卒中中心、陆军军医大附属新桥医院高级卒中与介入中心学习脑血管介入。 任武威市老年病专业委员会主任委员、武威市中西医结合神经内科专业委员会副主任委员、武威市中西医结合眩晕专业委员会副主任委员、武威市神经内科学会常务委员、甘肃省脑血管专业委员会委员。 开展脑出血微创锥颅引流近500余例，经桡动脉脑血管造影500余例，开展急性脑梗塞血管内机械取栓，动、静脉桥接、颈内动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄或闭塞的血管支架成形术。
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