男，37岁，发现前交通动脉瘤2周入院。查体无异常。既往高血压病1年，肾功能不全、多囊肾、多囊肝。

图1

通过3D-DSA分析，该病例为特殊前交通复合体动脉瘤，没有明显的前交通动脉，双侧A1参与供血，累及双侧A2，单支架辅助动脉瘤栓塞无法保护双侧A2血流，故考虑双支架。

为了恢复原有的血流动力学模式，决定采用两支架并行放置“H型”技术。左侧A1-A2夹角较小，支架导管进入左侧A2可能存在困难。

常规全麻后右侧股动脉入路，8FMPD导引导管头端送入右侧颈总动脉，6F Navien导管送入右侧颈内动脉C4段，以微导丝（Synchro-0.014，200 cm，Stryker）辅助支架输送导管（Prowler plus，Cerenovus）头端置于右侧大脑前动脉A2段远端；后沿支架微导管送入4×23mm Enterprise2支架，准确定位后释放。

再将导引导管及6F Navien导管送入左侧颈内动脉，拟以微导丝（Synchro-0.014，200 cm，Stryker）引导支架输送导管（Prowler plus，Cerenovus）进入左侧大脑前动脉，反复尝试后微导丝不能进入A2远端；后以微导丝引导栓塞微导管（Echelon -10，EV3）送入前交通动脉瘤处，送入8mm×30mm、7mm×30mm 3D弹簧圈成篮，以弹簧圈篮加强支撑力，将微导管送至A2段，后沿支架微导管送入4×23mm Enterprise2支架，准确定位后释放（视频2）。双侧颈动脉造影显示动脉瘤不显影（mRROC：1），大脑前动脉显影良好（视频3、4）。结束手术，麻醉苏醒后患者无不适，神经系统查体同术前。

未破裂颅内动脉瘤患病率较高，研究显示,在平均年龄50岁､无合并症的成年人群中, UIA的综合患病率约为3.2% 。随着检测技术的更新,UIA的检出率还在进一步增加。而常染色体显性遗传的多囊性肾病人群的UIA患病率是无此合并症人群的6.9倍，但其破裂风险是否增加仍缺乏相应研究。与其他部位动脉瘤相比，前交通动脉瘤破裂风险相对较高。

支架辅助弹簧圈栓塞是一种公认的治疗宽颈动脉瘤的成熟技术，对于宽颈分叉动脉瘤，可以使用Y型支架，当然kissing/double barrel交叉/平行技术可能更有优势（图3B-D）。复杂的前交通动脉动脉瘤由于其解剖学特点、血流动力学及载瘤动脉关系等因素，单支架辅助下微导管栓塞很难取得满意的栓塞效果，且存在堵塞一侧载瘤动脉可能（图3A 蓝箭），此时往往需要2枚支架进行辅助，才能有效保护双侧的血管。

为增加栓塞成功性并保留固有血流学者们从相同型号的两枚支架到不同品牌、型号的两枚支架进行组合。一项研究纳入Enterprise 1、Enterprise 2、LVIS Jr、LVIS Blue、Neuroform Atlas五种支架在模拟宽颈动脉瘤中效果，结果发现编织支架比激光切割支架表现出相对较高的抗击压力和较小的变形，而编织支架和激光切割支架的组合导致了最低的径向不匹配，混合支架组合所提供的灵活性极大地增加了可治疗动脉瘤的几何形状范围。

图3

对于类似本例前交通动脉动脉瘤患者，其入瘤动脉和出瘤动脉形成"X"型的解剖关系，"X"型支架置入有两种方式，两支架交叉置入(Crossing stent)支架输送导管手术操作较为容易，但交叉置入的支架仅能提高动脉瘤栓塞的致密性，而无法提供血流导向的作用，而两支架并行置入(Kissing stent)更符合血流动力学的选择。

Kissing-X最大的挑战在于支架输送导管到位，大脑前动脉A1段与A2段的夹角对导丝的超选造成困难，同时这一夹角也可能导致支架贴壁不良。

本例患者的解决方法是在夹角较大的右侧先置入一枚Enterprise 2支架，将栓塞导管置入动脉瘤瘤腔内，微导丝通过左侧A1段搭在左侧A2段开口，通过栓塞导管瘤腔内致密填塞后，协助导丝从左侧A1段超选进入左侧A2段，最终支架导管顺利进入左侧A2段。

左侧A1与A2夹角锐利（＜90°），微导丝超选时需要塑成很大的角度，甚至是超过180°的反角度，但导丝进入A2后由于反作用的原因很难进一步前进，而是反坐进动脉瘤腔内，部分病例甚至需要微导管在瘤腔内反转回头才能进入A2段，增加了动脉瘤术中破裂的风险。

本例的解决方案是在瘤腔内填塞弹簧圈，形成篮壁，顶住导丝，关键步骤是在弹簧圈成篮之前，将导引支架导管的微导丝先行至于A2开口处，而不是在成篮后去超选。

邱 峰

解放军总医院第八医学中心

解放军总医院第八医学中心

解放军总医院神经内科医学部派驻第八医学中心主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。

中国人民解放军医学科学技术委员会神经内科专业委员会秘书长

北京市脑血管病防治委员会副秘书长

北京医学会神经内科分会青年委员会副主任委员

中华医学会神经病学分会肌电图学组委员

中华医学会神经病学分会脑血管病学组青年委员

2011年获军队医疗成果二等奖

2018年获北京医学科技二等奖

国内外发表专业论文50余篇；主编专著5部，副主编或参编10余部。执笔完成2019版“前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识”

陶晓勇

解放军总医院第八医学中心

解放军总医院第八医学中心

解放军总医院神经内科学部派驻第八医学中心神经内科，副主任医师，医学博士

北京神经内科学会脑小血管病分会委员

全军神经内科学专业委员会脑血管病介入学组委员

获军队医疗成果奖二等奖一项，参编专著两本，发表SCI及核心期刊论文10余篇