今天为大家分享由温州市中心医院神经外科叶良智医师、林群主任医师、戴君侠副主任医师、孙军主任医师带来的颞窝脑膜瘤切除术：从偶然发现到精准治疗，欢迎阅读、分享！

男，72岁。既往有高血压病史，脑梗死病史遗留口角稍左歪。

主诉：检查发现颅内占位1周。

现病史：患者1周前当地医院查头颅CT示“颅内占位”，遂至我院门诊就诊查头颅MR示“右侧颞部、额部占位，提示脑膜瘤”，为求手术来院。

临床检查：神志清，口角稍左歪，余神经系统查体阴性。

入院诊断：1.右侧颞叶占位：脑膜瘤；2.脑梗死后遗症；3.原发性高血压。

外院头颅CT：右侧颞部占位伴周围脑水肿，提示脑膜瘤可能。

本院MR 1.5T头颅平扫+增强扫描：右侧颞部、额部占位，提示脑膜瘤。

T2上大致能观察到肿瘤呈等信号，与中动脉之间尚存在一定的距离。

T1上观察到肿瘤成稍低信号。

FLAIR上能观察到较明显的肿瘤周边水肿带。

T1+C可以观察到肿瘤均匀强化，基底位于颅底。

脑电图提示右颞慢活动增多。

认知功能评估：综合评估结果患者无认知功能障碍。

患者文化程度：文盲。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：13分。简易智力状态测（MMSE）：25分；长谷川痴呆量表（HDS）：19分；痴呆简易筛查量表（BSSD）：21分。

治疗方案策略：手术切除。

体位及切口：平卧位，头左偏45°，头架固定；入路：扩大翼点入路。

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作额颞骨瓣，最低处平颧弓，最前方位于关键孔处。

术中见脑膜瘤基底附着于颅底，于硬膜外铲除基底及血供后切除脑膜瘤。Simpson Ⅱ级切除。

术后予头孢呋辛钠针1.5静滴q12h预防感染、丙戊酸钠针抗癫痫、甘露醇针降颅压、止咳化痰、护胃、通便及营养支持等治疗。

术后头颅CT：

术后头颅MR：

术后病理：

出院情况：患者未诉明显不适，查体：神志清，对答切题，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力V级，创口I/甲愈合。

脑膜瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，约占颅内原发性肿瘤的五分之二，患病率50.4/10万~70.7/10万，尸检发现2%~3%的人存在1个以上的脑膜瘤病变。脑膜瘤可见于任何年龄，但多见于中老年患者，随年龄增加发病率亦逐渐增加，其中75~89岁老年人群脑膜瘤年发病率高达22.2/10万。脑膜瘤男女均可发病，但女性多见，30~69岁的女性中，患脑膜瘤者约为男性的3倍。

脑膜瘤可发生于颅内任何位置，常见部位依次为大脑半球凸面、大脑镰/窦镰旁、蝶骨嵴、桥小脑角、小脑半球、小脑幕、枕骨大孔、岩斜区、脑室内、眼眶内等，颅底脑膜瘤占所有脑膜瘤的43%~51%。

在病理学方面WHO 1级80%~85%，2级10%~17%，3级2%~5%。

脑膜瘤的确切发病机制尚不明确，现有研究表明其危险因素主要包括：遗传因素，如神经纤维瘤病Ⅱ型患者脑膜瘤发病率显著高于正常人群，NF2基因缺失是重要遗传因素之一；性别因素，女性发病率略高于男性，可能与雌激素水平有关；电离辐射也是重要危险因素，接触放射性物质后脑膜瘤发病风险增加；此外，长期接触某些化学物质，如苯等，也可能与脑膜瘤的发生有一定关联。但多数脑膜瘤患者并无明确危险因素，仍需进一步研究。

无症状性脑膜瘤多因其他疾病检查或体检偶然发现，诊断时无肿瘤相关临床表现，而症状性脑膜瘤主要因肿瘤压迫邻近结构引起神经功能障碍、侵犯或刺激脑组织诱发癫痫，以及瘤体大、脑脊液循环障碍、静脉引流障碍、脑水肿等引起头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压相关症状和体征。该患者虽有“言语含糊”症状，但考虑与脑膜瘤不相关，属于无症状型脑膜瘤。

脑膜瘤常见临床表现依次为头痛、局灶性颅神经受损症状、癫痫发作、认知功能改变、肢体无力、头晕或眩晕、共济失调或步态改变、感觉异常、眼球突出、晕厥等。脑膜瘤引起的神经功能障碍主要和脑膜瘤生长部位密切相关。癫痫发作是大脑凸面或窦镰旁脑膜瘤主要临床表现；嗅沟等前颅底体积大的脑膜瘤可能引起心理、行为和性格等改变；鞍结节和鞍隔脑膜瘤常引起视力视野障碍；鞍旁、蝶骨嵴内侧脑膜瘤亦可引起视力视野改变；视神经鞘脑膜瘤可表现为进行性单侧视力障碍、眼球突出等；海绵窦和岩骨脑膜瘤可引起眼痛或三叉神经痛；岩斜区脑膜瘤可表现为共济失调和相应颅神经受损症状；桥小脑角区脑膜瘤可出现听力下降、耳鸣等症状。

CT：脑膜瘤在CT平扫上的典型特征为等密度肿块，肿瘤较小时易漏诊，肿瘤较大时可伴有占位效应和水肿，注射造影剂后瘤体出现明显且均匀的强化。

该患者CT显示为稍高密度肿块，伴局部钙化，并伴有水肿带。

MR：在T1WI上，肿瘤瘤体通常表现为和大脑皮层相似的等信号或低信号；在注射钆造影剂的T1C序列上，大多数脑膜瘤瘤体呈明显、均匀的强化改变，少部分瘤体由于内部的钙化、囊肿、出血或坏死表现为边缘模糊、不规则强化，这些可能与肿瘤的侵袭性相关。在T2WI上，瘤体通常呈等或稍高信号，在轴外可观察到肿瘤和大脑之间的新月体形脑脊液裂隙影，但当高级别脑膜瘤出现脑实质侵犯时，脑脊液裂隙影可能消失。

72%脑膜瘤的T1C上，在与肿瘤相连的硬脑膜部位可见明显的条形强化，这被称为脑膜尾征，近三分之二的脑膜尾征可见肿瘤细胞浸润，而少部分脑膜尾征是硬脑膜对肿瘤的反应性变化。脑膜尾征并不是脑膜瘤特有的改变，可见于所有累及硬脑膜的肿瘤，因此脑膜尾征对脑膜瘤不具备诊断特异性，但可用于确认肿瘤的定位分析。

该患者基本符合上述典型磁共振影像特征。

分子影像：

该患者影像特征支持低级别脑膜瘤。

1.听神经鞘瘤

2.脑膜转移瘤

3.孤立性纤维性肿瘤

4.原发性硬脑膜淋巴瘤

1．观察

目前主张对于偶然发现的脑膜瘤、无症状且直径小于3cm的脑膜瘤或老年无症状脑膜瘤建议动态随访，在发现后3~6月进行一次MRI随访，若病变无变化则每年行一次MRI检查了解病变进展情况，若病变继续无明显进展5年后可每2年一次头部MRI扫描。但在鞍区等区域肿瘤增大易引起神经功能受损，其观察需特别慎重，随访周期应相应缩短。该患者肿瘤＞3cm，且存在占位效应，有手术指征。

2.手术

症状性脑膜瘤或进展性脑膜瘤首选手术治疗。手术治疗目的为切除病变，缓解肿瘤引起相关症状，同时获取标本明确病理性质和分子靶点等，为后续治疗提供依据。脑膜瘤手术治疗基本原则为最大限度安全切除肿瘤、降低复发率，同时尽量保留神经功能，改善术后生存质量。

目前常采用Simpson分级法定义肿瘤切除程度，即肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨为Simpson Ⅰ级切除、肿瘤全切除并电凝肿瘤累及硬膜为Simpson Ⅱ级切除、肿瘤全切除但未对肿瘤附着硬膜进行处理为Simpson Ⅲ级切除、肿瘤部分切除为Simpson Ⅳ级切除和仅行瘤体减压或活检为Simpson Ⅴ级切除。该患者结合术中情况以及影像结果考虑Simpson Ⅱ级切除。

手术原则：为提高脑膜瘤手术安全首先应基于神经影像学资料详细了解肿瘤基底、血供来源、与重要血管神经的关系做好术前准备和选择合理手术入路；其次遵循“4D”手术策略，即断血供（Devascularization）、断基底（Detachment）、分块切除（De-bulk⁃ing）和锐性解剖（Dissection）；另外应重视引流静脉保护；最后对于功能区病变或颅底脑膜瘤应尽可能在术中影像导航和术中电生理监测等技术辅助下进行。本例同样遵循断血供、断基底、分块切除等手术策略。

3.放疗

放疗主要用于无症状且体积小的脑膜瘤、术后残留或复发脑膜瘤、高龄患者以及全身情况差不能耐受手术的症状性脑膜瘤。脑膜瘤的放疗主要包括立体定向放射外科、常规分割外放疗和核素治疗。

4.药物、中药治疗

药物治疗主要用于无法再进行手术治疗或放疗的脑膜瘤，目前对脑膜瘤尚无确切有效的药物治疗。化疗药物（羟基脲、替莫唑胺、伊立替康、曲贝替定等）、生长抑素类似物（兰瑞肽、奥曲肽、帕瑞肽等）、靶向药物（贝伐单抗、伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、瓦他拉尼、舒尼替尼等）、激素（米非司酮等）和干扰素-α等药物已用于脑膜瘤临床治疗研究。

中药治疗：中医认为脑膜瘤患者以清淡饮食为主，尽量少食辛辣、肥甘和刺激性食物，勿情志过激、慎劳倦。

治疗流程图：

WHO 1-3级脑膜瘤的10年生存期分别为83.7%、53%和0。

WHO 1-3级脑膜瘤经Simpson 1级全切后5年复发率分别为 7%~23%、50%~55%和72%~78%。

该患者随访策略为术后3个月、12个月复查磁共振，后续5年每12个月复查一次。

参考文献：

1.中国肿瘤整合诊治指南—脑膜瘤（2022）.中国抗癌协会(CACA)

2.唐协林,夏祥国,颅底脑膜瘤的手术治疗进展.中国综合临床,2009，25(02) : 217-219. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2009.02.046

3.Westphal M, Saladino A, Tatagiba M. Skull Base Meningiomas. Adv Exp Med Biol.2023;1416:47-68. doi: 10.1007/978-3-031-29750-2_5. PMID: 37432619.

4.Mura JM, Rabelo NN, Telles JPM, Poblete T, Hernández-Álvarez V, Muñoz S,Figueiredo EG. Minipterional Approach for Middle Fossa Skull Base Lesions:Technical Note. J Neurol Surg B Skull Base. 2022 Mar 10;84(1):105-111. doi:10.1055/s-0042-1743464. PMID: 36743716; PMCID: PMC9897904.

01

作者简介

叶良智

温州市中心医院（温州医科大学附属温州中心医院）神经外科主治医师。专业方向：脑血管病的临床诊治及研究，并熟练掌握颅脑外伤、功能神经外科及脑肿瘤等神经外科常见疾病的诊治。

02

术者简介

林群

温州市中心医院（温州医科大学附属温州中心医院）神经外科主任医师。浙江省医学会神经外科学会青年委员，浙江省抗癌协会神经肿瘤专委会青年委员，浙江省数理医学学会脑血管疾病精准诊治专业青年委员。擅长：脑出血的微创治疗，颅内动脉瘤、动静脉畸形的介入及手术治疗，急性脑梗塞的血管内治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗，颅内外血管搭桥术，重症颅脑损伤的综合治疗等。

03

审阅校对

戴君侠

温州市中心医院（温州医科大学附属温州中心医院）神经外科学术副主任，副主任医师、博士，温州市医学会血管外科分会委员，温州市康复医学会脑外伤康复专业委员会委员，温州市卫健委雄鹰培养计划培养对象，温州市医坛新秀。擅长：出血性及缺血性脑血管病的微创治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗等。

04

指导专家

孙军

温州市中心医院（温州医科大学附属温州中心医院）脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者， 2级主任医师。

学术兼职：

浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长；

浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员；

浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员；

中国康复医学会脑血管介入治疗与康复专业委员会副主任委员；

中国医师协会神经介入专委会委员；

中国卒中学会神经介入学组委员；

国家卫健委卒中中心管理委员会委员；

中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委；

教育部学位评审专家、国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家。

05

科室介绍

温州市中心医院神经外科|脑血管介入中心是国家临床重点专科建设单位，国家卫健委脑卒中防治基地，国家卫健委高级卒中中心，国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心，上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心，浙江省区域专病中心，温州市脑科重点学科群，温州市脑血管病重点学科群，温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、 医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。

现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生11人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”--温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。

学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。

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