Brief Introduce
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近20年来，经桡动脉入路（TRA）首次用于诊断性神经介入手术。然而，随着新一代灵活通路器械的引入，人们对在治疗性神经介入中利用TRA的兴趣日益增长。多项研究报告表明，与经股动脉入路（TFA）相比，TRA在减少入路部位并发症、术后恢复和住院时间缩短、患者满意度和偏好更高、医疗成本更低以及学习曲线更短等方面具有优势。在经典TRA的基础上，远端桡动脉入路（dTRA）通过在解剖鼻烟壶处进行进一步改进，提供了额外的优势，如缩短术后压迫和止血时间、降低血管并发症发生率、提高操作者和患者的舒适度。这这种新方法包括在远端的掌浅支起始处进入桡动脉，掌浅支为掌深弓和各种掌侧支供血。通过不穿刺这个侧支血管，可以保留侧支循环，降低缺血风险。
虽然多项研究已经证明了dTRA和cTRA的疗效和安全性，但据我们所知，尚未发表关于dTRA和cTRA之间全面比较的综述。我们的研究旨在提供一份系统性综述和荟萃分析，比较dTRA和cTRA在脑血管造影和神经介入手术中的结果、并发症和成功率。
方法
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研究设计和搜索策略
这个荟萃分析报告遵循了2020年系统综述和meta分析的首选报告项目（PRISMA）的最新指南。使用Autolit平台（Nested Knowledge, St Paul, Minnesota, USA）进行文献搜索、去除重复文献，并筛选和评估全文文章。我们在四个在线数据库（Pubmed、Embase、Scopus和Web of Science）上进行了全面的搜索，截至2022年12月22日，使用以下搜索词：（“distal”OR “snuff box”）AND（“wrist”OR“rist”OR“radial”OR “transradial”OR“conventional”OR“traditional”）AND（“cerebral angiography”OR“cerebral angiogram”OR“cerebrovascular intervention”OR“neurointervention”OR“neuroendovascular”）。还进行了手动搜索，使用包括文章在内的参考文献，以确保没有漏掉任何相关研究。
2
研究选择
两名研究者（AO、YCS）独立地对只有标题和摘要的文章进行了文献搜索。重复的研究和具有重叠数据的文章被排除。在初步筛选之后，同样的两名研究者独立地完成了全文筛选。如果存在争议，高级研究者（DFK）解决争议。如果研究符合以下纳入标准，则将其纳入研究：（a）包括比较dTRA和cTRA的安全性和/或有效性结果的研究，（b）涉及进行脑血管造影或神经介入手术的患者的研究，（c）样本量≥10且至少报告了一个临床结果的研究，（d）同行评审的原始研究，（e）在2022年12月22日之前发表的单中心或多中心病例系列、病例对照研究或队列研究的全文出版物。排除标准包括：（a）没有临床结果终点的研究，（b）非英语语言研究，（c）单臂研究，（d）体外和体内研究，（e）<10名患者的病例报告或病例系列，（f）技术报告，（g）系统性综述和Meta分析，（h）仅有摘要而没有全文的研究，以及（i）社论或致编辑的信件。
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数据提取
两名研究者（AO, YCS）独立进行了数据提取，所有不一致都通过与高级研究者（DFK）的广泛讨论得到解决。在数据丢失的情况下，我们会联系通讯作者进行澄清。一项研究的作者提供了符合纳入标准的额外数据，这些数据被纳入我们的定量分析中。在最后阶段，我们从所选研究中提取了以下数据：第一作者的姓氏、发表年份、研究国家、研究类型、接受dTRA或cTRA方法的患者总数、平均年龄、女性性别、手术类型、各种入路部位并发症以及转向其他血管入路部位的原因。最后，我们提取了技术成功率、入路部位并发症比例、入路部位转换率、平均透视时间和平均对比剂用量的数据，以比较dTRA和cTRA技术。
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结果评估
该研究的主要终点是确定使用经桡动脉入路的手术技术的技术成功率。次要终点包括评估入路部位并发症的发生率，如桡动脉闭塞（RAO）、桡动脉痉挛、桡动脉外渗、桡动脉假性动脉瘤、入路部位血肿、感染或入路部位疼痛增长。此外，该研究还评估了转向其他血管入路部位的转换率、平均透视时间和平均对比剂用量。
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统计分析
该荟萃分析使用R软件版本4.2.2进行。采用随机效应模型计算合并患病率，并计算95%置信区间（CI）以评估总体效应。使用I2检验和Q统计量评估纳入研究的统计异质性。双尾P值和I^2检验分别小于0.05和大于50%被认为具有统计学显著性。此外，进行了亚组分析，比较了技术成功率、入路部位并发症、入路部位转换率、平均透视时间和平均对比剂用量的结果。由于所比较的亚组中研究数量有限，因此未进行发表偏倚（使用Egger回归检验）和样本大小影响（通过meta回归）的分析。
6
质量评价
两名研究者（AO、YCS）独立评估了研究的方法学质量。研究者之间的意见分歧通过讨论解决。我们使用了非随机干预性研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）来评估非随机观察性纳入研究的偏倚风险。该工具在七个偏倚风险领域（Confounding（混杂偏倚）, Selection bias（选择偏倚）, Bias in measurement classification of interventions（干预措施分类偏倚）, Bias due to deviationsfrom intended interventions（实施偏倚）, Bias due to missing data（失访偏倚）, Bias in measurement of outcomes（测量偏倚）, Bias in selection of the reported result（报告偏倚））上显示了四个风险等级（低、中、严重和致命）。
结果
1
搜索结果和偏倚风险评估
从四个在线数据库检索到1102篇文章。去除270篇重复的论文后，通过摘要和标题审查筛选了832篇文章，其中819篇因不符合纳入标准而被排除。对剩余的13篇全文进行了资格评估，并将符合标准的8篇文章纳入了我们的荟萃分析（图1）。ROBINS-I工具对纳入研究的方法学质量评估表明，有4项研究风险低，4项研究风险中等（附录表1）。
图1：PRISMA流程图详细介绍了文献评估过程
2
纳入研究的特点和临床比较
该荟萃分析包括8项研究，共涉及1477名患者，进行了1175次脑血管造影和516次神经血管内介入治疗。所有研究均为回顾性研究，其中6项为单中心研究，1项在美国以外的国家进行。在报告平均年龄和性别的6项研究中，年龄范围在55至59.9岁之间，大多数患者为女性。4项研究报告了不同的入路部位并发症，另有6项研究报告了转换至其他血管入路的原因。表1详细分析了这些研究的特征。在分析中包括的8项研究中，共使用了546次dTRA和1164次cTRA方法。这些研究提供了有关dTRA和cTRA方法的技术成功率、入路部位并发症率、入路部位转换率、平均透视时间和平均对比剂量的数据，从而可以对这两种技术进行详细比较（表2）。
表1：纳入meta分析的研究的特征
表2：纳入研究中TRA入路的比较
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技术成功率
四项研究报告了在有效进入预期动脉后成功完成血管造影和/或介入手术的完成率。分析结果显示，在接受dTRA与cTRA方法的患者中，技术成功率相似（OR：1.65；95% Cl：0.52至5.22；P=0.40），纳入研究中没有异质性（I2=0%，P=0.634）（图2）。
图2：技术成功率的森林图
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围手术期并发症
Srinivasan等人发表的研究由于未提供与dTRA和cTRA相关的入路部位并发症信息而被排除在分析之外。剩下的七项研究提供了有关入路部位并发症的数据。我们的分析显示，dTRA组与cTRA组在入路部位并发症率上相当（2% vs 1.4%；OR：1.31；95% CI：0.47至3.61；P=0.61），纳入研究中没有异质性（I2=0%，P=0.588）（图3）。
此外，Kuhn等人报告了3例术中并发症，其中两例患者出现轻微的硬膜下血肿，另一例在放置血流导向装置时出现急性血栓形成。Catapano等人详细描述了一名接受cTRA方法的患者出现了血栓栓塞事件。
图3：入路部位并发症森林图
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入路部位转换
Kuhn等人的研究报告了三名患者需要转换为股动脉入路，但由于dTRA和cTRA没有分别规定入路转换的次数，因此没有纳入我们的分析。对剩下的七项研究进行的分析结果显示，在使用dTRA方法时，与cTRA方法相比，入路转换至其他血管的比率相似（2.1% vs 5.3%；OR：0.55；95% Cl：0.28至1.05；P=0.07），纳入研究中没有异质性（I2=0%，P=0.924）（图4）。关于每个纳入研究中转换的原因的详细解释可以在表2中找到。
图4：入路部位转换率的森林图
6
透视时间和造影剂量
来自Hoffman等人的研究提供了诊断性脑血管造影的平均透视时间和平均造影剂量数据，来自Catapano等人的研究提供了神经血管内介入手术的数据，而来自Sweid等人的研究则提供了诊断性和治疗性介入手术的数据。利用这些研究的数据进行分析发现，dTRA和cTRA之间的透视时间相似（MD：-3.17分钟；95% CI：-6.54至0.20；P=0.06）；然而，在纳入研究中存在显著的异质性（I2=77%，P=0.005）（图5A）。在解决异质性后，发现dTRA的透视时间较cTRA更短（MD：-0.91分钟；95% CI：-1.74至-0.09；P=0.03）（图5B）。
图5：（A）平均透视时间森林图（B）解决异质性后平均透视时间的森林图
平均造影剂量使用量为16.49 mL，在dTRA中较低（95% CI：-31.98至-1.01；P=0.03）；然而，在纳入研究中存在显著的异质性（I2=78%，P=0.003）（图6A）。在解决异质性后，发现平均造影剂量为8.32 mL，在dTRA中较低（95% CI：-14.7至-1.94；P = 0.011）（图6B）。虽然两种方法在透视时间和造影剂量上存在统计学上显著的差异，但这种极小差异被认为在临床上不具有重要意义。
图6：（A）平均造影剂量（mL）的森林图。（B）解决异质性后平均造影剂量（mL）的森林图
讨论
我们的荟萃分析表明，与cTRA相比，dTRA在关键性能和安全措施方面提供了相似的结果。两组之间的技术成功率、入路部位转换率和入路部位并发症率相似。此外，透视时间和造影剂量也是类似的。这些发现非常重要，因为它们表明，dTRA可以在不影响手术效果和安全性的情况下实施，同时可能提高患者的舒适度和桡动脉通畅率。
dTRA是一种相对较新的技术，在导管手术中越来越受欢迎。与cTRA相比，dTRA具有诸多优势，包括较低的并发症发生率，如桡动脉闭塞（RAO），患者由于疼痛减少和手臂活动更加方便而减少不适感，恢复时间更快，潜在的成本节约。此外，一些患者可能存在解剖变异，使得cTRA更加困难甚至不可能实施。在这些情况下，dTRA可以提供一种替代选择来进入动脉系统。此外，首选dTRA保留了其他血管通路，在入路失败的情况下作为转换的选择，并保留了cTRA，以备将来可能的手术。
自Kiemeneij等人首次发表了dTRA在冠状动脉造影和介入手术中的可行性以来，已经进行了多项研究，比较了dTRA和cTRA在冠状动脉领域的应用。一项病例系列研究表明，在dTRA和cTRA方法中，成功率相似。Mhanna等人进行的荟萃分析发现，两组之间桡动脉痉挛和入路部位血肿的发生率相似，但dTRA的桡动脉闭塞率更低。一项涉及冠状动脉造影患者的研究显示，与cTRA组相比，dTRA组的透视时间和压迫止血时间更短。然而，最近的一项对14项随机试验进行的荟萃分析表明，dTRA与入路部位转换风险增加、桡动脉穿刺和置鞘所需时间更长、穿刺尝试次数更多相关联。
尽管心血管介入医生对比分析了dTRA与cTRA的安全性和有效性，但神经介入领域刚刚开始采用dTRA。最近，一些神经介入医生进行的研究发现，dTRA与恢复时间短、入路并发症低、成本低相关联。在Kuhn等人进行的神经血管内手术和Hoffman等人进行的诊断性脑血管造影的病例系列研究中，他们发现dTRA和cTRA在技术成功率、血管并发症、TFA转换率、手术时间和入路时间方面具有类似的高效性和安全性。然而，对于诊断性脑血管造影和神经介入手术，dTRA和cTRA的全面比较尚未被探索。我们的荟萃分析比较了dTRA和cTRA在神经介入领域的应用，这是一项重要的研究，因为它提供了对这两种方法的相对益处和风险的综合研究。当前荟萃分析的结果表明，在神经介入手术中可以安全地采用dTRA方法。随着更多比较dTRA和cTRA的文献的发表，更多的荟萃分析将更能区分这两种技术之间的差异。
我们的研究存在一些重要限制。首先，荟萃分析仅限于回顾性和观察性研究，因此受到各种偏倚和混杂因素的影响。其次，研究中纳入的患者未被随机分配到dTRA或cTRA组，因此很难得出关于一种方法优于另一种方法的明确结论。第三，对比dTRA和cTRA的透视时间和造影剂用量的结果显示，纳入研究中存在显著的异质性。虽然通过解决异质性问题得出了dTRA相比cTRA具有更短的透视时间和较低的造影剂用量，但需要考虑解决异质性所使用方法的局限性。第四，部分纳入研究的样本量较小，导致统计功效有限，可能影响结果的准确性。第五，一些研究未报告关于使用dTRA和cTRA的手术结果的详细信息，使得对这两种方法进行全面比较变得困难。鉴于荟萃分析中纳入的研究数量有限，需要进一步进行设计良好、大规模前瞻性和随机的研究来确认这些发现，并提供更有力的证据来支持dTRA或cTRA的使用。
总结
这项荟萃分析表明，dTRA是进行诊断性脑血管造影和神经介入手术的安全有效替代方法，具有类似的技术成功率、入路部位并发症和转换率。此外，dTRA与更短的透视时间和较低的造影剂用量相关联。未来需要进行前瞻性研究和荟萃分析，以进一步评估dTRA作为cTRA替代方法的可行性。
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