病例和治疗过程
基本信息:女性,23岁。
病史:因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院,患者既往无高血压糖尿病病史。查体:神志清楚,右侧肢体肌力1级,右侧病理征阳性。
术前CT、MRI、DSA:CT提示左侧顶叶出血,CTA及DSA提示左侧基底节区脑动静脉畸形,由大脑中动脉外侧豆纹动脉及穿髓动脉供血,大脑内静脉及皮层上吻合静脉、侧裂静脉引流。
术前CTA提示左基底节区动静脉畸形破裂出血。
术前讨论与准备
手术方式
基底节区脑动静脉畸形静脉入路治愈性栓塞术
手术材料
· 6F Envoy导引导管
· Echelon 10微导管
· Traxcess微导丝
· 马拉松微导管
· Synchro 10微导丝
· CHIKAI 10导丝
· Onyx18液态栓塞系统
治疗过程
结合出血CTA考虑出血来源于供血动脉的假性动脉瘤,遂一期行假性动脉瘤靶向栓塞。
经康复,一月后患者右侧肌力恢复至3级,二期行部分供血动脉栓塞,术后患者肌力同术前。
一月后行三期静脉入路治愈性栓塞。静脉入路难点在于引流静脉起始段极度迂曲,并与上吻合静脉呈锐角,相反与侧裂静脉呈钝角,刚开始选择岩下窦-海绵窦-侧裂静脉入路,因侧裂静脉汇入海绵窦外侧壁,与海绵窦外侧间隔之间存在间隔,超选困难。后改从上矢状窦-上吻合静脉入路。
采用颈静脉穿刺入路,将6F Envoy导引管超选至上矢状窦接近引流静脉汇入上矢状窦处,Enchelon 10微导管在Traxcess微导丝引导下超选至引流静脉与上吻合静脉拐弯处,马拉松微导管在Traxcess微导丝辅助下超选至引流静脉与上吻合静脉拐弯处,更换Synchro10及CHIKAI 10超选至引流静脉起始处,跟进马拉松微导管经过引流静脉最后一个弯曲时,微导管突出到引流静脉外,导引管冒烟提示引流静脉破裂出血,立即通过马拉松微导管注射Onyx18,闭塞引流静脉,并通过Enchelon 10微导管填塞弹簧圈形成塞子,利用“搪瓷技术”缓慢注射稀释Onyx18向畸形团弥散,可见胶水向所有供血动脉及深部引流以及另一支皮层引流静脉完全弥散,随后注射胶水向引流静脉近端返流完全封堵引流静脉破口。
术后造影血管畸形完全不显影,术后CT见出血约8ml。术后患者神志清楚,神经功能同术前。
术者总结
1. 该患者血管畸形由众多细小的穿髓动脉供血,一期靶向栓塞破裂动脉瘤,可降低患者短期再出血风险。二期行供血动脉栓塞进行减流,复盘看这一次栓塞可能不必要,原因在于供血动脉完全位于功能区,导致缺血神经功能障碍风险较高,另外患者畸形体积不大完全可以通过静脉入路治愈栓塞,并且从第三次栓塞结果也验证了这一可能。
2. 针对第三次静脉入路栓塞,因为考虑到引流静脉迂曲,选择了非可解脱导管,期望微导管更顺利抵近引流静脉起始部。然而因为引流静脉与上矢状窦存在锐角,上吻合静脉与引流静脉存在锐角,同时引流静脉起始部存在3个极度迂曲的S弯,导管通过多个S弯将引流静脉进一步拉长,导致破裂出血。
3. 针对引流静脉超选到位困难的问题可以考虑复合手术暴露引流静脉,直接穿刺引流静脉更有利于导管安全到位。引流静脉出血后,最快速的止血方法就是快速注射Onyx,并利用搪瓷技术耐心将栓塞剂完全弥散到所有血管畸形。如果弥散不完全,就需要开颅手术完全切除畸形。
专家简介

陈骅
江苏省人民医院
副主任医师
医学博士,神经外科副主任医师,硕士研究生导师,德国卡塞尔医院访问学者。
2013年获第15届世界青年神经外科医师奖。2022年获首届中国神经介入十佳手术医师。
主要从事脑血管病血管内及显微手术治疗,国内首创编织支架“灯笼技术”治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤,该技术解决了分叉部宽颈动脉瘤介入治疗难题,被载入《中国神经介入发展史》一书,同时在国内较早使用“Extended half T支架技术”、“球囊联合支架半释放技术”治疗颅内复杂动脉瘤。国内较早且广泛开展静脉入路治愈性栓塞脑血管畸形,在该领域创新“双胞胎交换导丝”、“动脉超选联合静脉窦3D造影”、“支撑导管超选皮层静脉”等多项技术解决了静脉入路栓塞障碍,极大拓宽静脉入路栓塞脑动静脉畸形的适应证。
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