本文分享赵国会使用第三代双层设计EMBOTRAP取栓支架处理两例前循环困难取栓的实操经验，供神经介入相关专业人士参考学习。
病例一：
右侧颈内动脉及大脑中动脉串联病变
患者男性，48岁。
主诉：左侧肢体活动不利约1小时。
既往病史：“高血压”病史5年余，血压最高达180/100mmHg，平素间断口服“非洛地平缓释片、盐酸阿罗洛尔片”，血压控制欠佳。
查体：BP 139/94mmHg。患者神志清楚，言语欠流利，査体配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。四肢肌张力正常，左侧肢体近端肌力0级，远端肌力0级，右侧肢体肌力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常。双侧巴氏征阴性。
NIHSS评分：10分（面瘫1、左上肢4、左下肢4、语言1）。
术前检查-心电图：
术前影像-NCCT：
术前影像-CTA：
DSA示：R-C1段闭塞，晚期可见通过眼动脉向颅内代偿，R-C7段可见显影。
R-CCA正位
R-CCA侧位
左侧颈内动脉造影：前交通动脉开放，右侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉M1段显影。
L-ICA正位
L-ICA侧位
左侧椎动脉造影：后交通动脉开放，向前循环代偿。
L-VA正位
L-VA侧位
初步诊断：
1、急性右侧脑梗死
2、右侧颈内动脉C1段闭塞
3、高血压3级（很高危）
治疗方案选择：
患者CTA示右侧颈内动脉C1段闭塞，残端可见火焰征，考虑为假性闭塞，不除外夹层或狭窄可能，前交通动脉开放右侧大脑前动脉显影良好，右侧大脑中动脉M1段闭塞，考虑为串联病变，为缩短颅内缺血时间，采用逆向开通方案。
临床诊断：
急性右侧脑梗死。
病变定位：
右侧颈内动脉C1段、右侧大脑中动脉M1段。
TOAST分型：
动脉-动脉栓塞。
发病机制：
右侧颈内动脉病变形成血栓，血栓脱落到大脑中动脉。
诊断依据：
右侧颈内动脉C1段闭塞，残端火焰征，右侧大脑前动脉显影良好，右侧大脑中动脉M1段闭塞。
取栓策略：
逆向开通，先开通大脑中动脉，后处理颈内动脉，必要时行颈动脉支架植入术。
取栓策略理由：
右侧颈内动脉及大脑中动脉串联病变，先开通大脑中动脉改善脑灌注，缩短缺血时间。
CEREBASE DA长鞘
CEREGLIDE 71 125cm中间导管
ChoyGlide（强伊航）0.014in×215cm微导丝
Prowler Select Plus微导管
EMBOTRAPIII 5mm×37mm取栓支架
保护伞
将CEREBASE DA长鞘置于至右侧颈内动脉起始部，负压抽吸下将CEREGLIDE 71 125cm中间导管推送至右侧颈内动脉C6段，可见抽出暗红色血栓。
路图示右侧大脑中动脉M2段上干闭塞。
强伊航微导丝携带微导管缓慢通过闭塞段，置于右侧大脑中动脉M2段上干远端。
微导管造影证实真腔。
为防止血栓逃逸，将EMBOTRAPIII 5mm*37mm取栓支架沿微导管缓慢释放于右侧大脑中动脉闭塞段。
在支架锚定下，将抽吸导管推送至右侧大脑中动脉闭塞近端，抽吸联合取出暗红色血栓。
冒烟示右侧颈内动脉C1段扩张，断续显影，可见血栓影。再次将抽吸导管置于C1段，反复负压抽吸，可见抽出大量暗红色血栓。
复查造影：右侧大脑中动脉显影良好。
沿CEREGLIDE 71中间导管将保护伞释放于右侧颈内动脉C2段，复查造影，右侧颈内动脉C1段长节段夹层动脉瘤，颅内大脑中动脉及大脑前动脉显影良好。
观察20分钟后复查造影，血流维持良好，回收保护伞，伞内未见明显血栓。
颅内正侧位造影：mTICI3级再通。
术后即刻CT：
术后MRI：
术后CTA：
术后血流再通情况：mTICI 3级。
患者术后查体：患者神志清楚，言语流利，无面瘫，四肢肌力、肌张力正常。
术后肢体肌力：5级。
术后NIHSS评分：0分。
用药方案：替罗非班6ml/h，持续微量泵入24小时，桥接双抗（阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg）。
1、患者右侧颈内动脉C1段闭塞，前交通动脉开放，右侧大脑前动脉显影良好，右侧大脑中动脉M2段闭塞，考虑颈动脉夹层或动脉粥样硬化导致动脉-动脉栓塞，为典型的串联病变，为缩短颅内缺血时间，采用逆向开通方案。尽快处理颅内LVO，再根据取栓后颈段残余狭窄、血流状态决定是否进行球囊扩张、支架或延期处理。
2、患者颈动脉闭塞，残端火焰征，考虑为假性闭塞，采用CEREGLIDE 71大口径中间导管，边负压边推送至C6段，虽然通路迂曲且伴随狭窄，CEREGLIDE 71和强伊航微导丝依然出色完成了到位。
3、患者存在串联病变，为减少血栓逃逸的可能性，该次手术使用远端闭合的双层网篮支架，后续再使用保护伞，成功保护远端血管免受二次栓塞。
4、造影示颈动脉夹层动脉瘤，节段较长，观察20分钟后血流维持良好，未一期植入支架。
病例二：
右侧大脑中动脉M1段心源性栓塞
患者男性，74岁。
主诉：言语不利伴左侧肢体活动不利约2小时。
既往病史：“高血压”病史20余年，血压最高达160/110mmHg，平素口服“酒石酸美托洛尔”，血压控制平稳。“慢性肾功能不全”病史10年余，现未用药。“痛风”病史10年余，间断口服“非布司他”治疗。“心房纤颤”病史7年余，于北京某医院行射频消融手术治疗，平素口服“酒石酸美托洛尔、利伐沙班”治疗。“肺腺癌”病史4年余，行手术治疗，具体不详。“膀胱癌”病史1年余，行手术治疗，具体不详。
查体：BP 140/80mmHg。患者神志清楚，言语不利，精神差，查体配合。双眼球向左侧不全凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率65次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。左侧肢体感觉减退，左侧肢体近端肌力0级，远端肌力0级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
NIHSS评分：15分（凝视1、面瘫1、左上肢4、左下肢4、感觉障碍1、构音2、语言2）。
化验：N-末端脑钠肽前体2663.41ng/l，肌红蛋白127.1μg/L，超敏C反应蛋白3.50mg/L。
术前检查-心电图示：心房纤颤。
术前影像-NCCT：
术前影像-CTA：
DSA示：右侧大脑中动脉M1段闭塞，大脑前动脉通过软膜支代偿。
R-ICA正位
R-ICA侧位
初步诊断：
1、急性右侧脑梗死
2、右侧大脑中动脉M1段闭塞
3、心律失常、心房纤颤
4、高血压3级（很高危）
5、肺腺癌术后
6、膀胱癌术后
7、慢性肾功能不全
8、痛风
治疗方案选择：
患者房颤病史，头颅CT可见右侧大脑中动脉高密度征，结合头颅CTA右侧大脑中动脉残端形态，考虑心源性栓塞可能性大，采用单纯抽吸或抽拉结合方案进行取栓。
临床诊断：
急性右侧脑梗死。
病变定位：
右侧大脑中动脉M1段。
TOAST分型：
心源性栓塞。
发病机制：
房颤形成血栓，栓子脱落堵塞至右侧大脑中动脉。
诊断依据：
患者心房纤颤，右侧大脑中动脉高密度征，闭塞残端截断征。
取栓策略：
抽吸联合取栓。
取栓策略理由：
患者右侧大脑中动脉M1段闭塞，心源性栓塞，采用单纯抽吸或抽拉结合取栓。
8F Guiding
CEREGLIDE 71中间导管
0.014in×215cm微导丝
Prowler Select Plus微导管
EMBOTRAPIII 5mm×37mm取栓支架
路图下，微导丝携带微导管缓慢通过闭塞段，置于M2段远端。
微导管造影证实真腔。
由于该病例为心源性病例，为了提高取栓效率，选用了双层网篮取栓支架，提高取栓一把再通率，将EMBOTRAPIII 5mm×37mm取栓支架缓慢释放于闭塞段，将CEREGLIDE 71中间导管推送至右侧大脑中动脉闭塞近端。
抽拉结合，取出暗红色血栓。
复查造影：mTICI3级再通。
术后即刻CT：
术后24小时CT：
术后MRI：
术后MRA：
术后血流再通情况：mTICI 3级。
患者术后查体：患者神志清楚，言语流利，双眼球无凝视，无面瘫，四肢肌力、肌张力正常。
术后肢体肌力：5级。
术后NIHSS评分：0分。
用药方案：利伐沙班20mg 1/日。
初次回访：患者神志清楚，言语流利，四肢活动自如。
1、患者既往慢性肾功能不全、肺腺癌、膀胱癌病史，入院化验BNP高，采用局部麻醉+静脉强化，缩短穿刺-再通时间，保障手术安全性。
2、患者既往房颤病史，结合头颅CT右侧大脑中动脉高密度征及DSA右侧大脑中动脉闭塞残端截断征，考虑心源性栓塞，选择大口径、通过性能好的CEREGLIDE 71中间导管，配合第三代双层网篮取栓支架，通过抽拉结合方式取栓，一把再通。
3、患者C6段走形迂曲，采用CEREGLIDE 71中间导管联合EMBOTRAPIII取栓支架，抽拉结合一次再通，缩短再通时间，有效改善患者预后。
赵国会
北京市红十字会急诊抢救中心
北京市红十字会急诊抢救中心神经介入及神经外科监护室行政副主任
神经外科副主任医师
中华医学会北京神经内科学会介入分会委员
北京慢性病防治与健康教育研究会神经介入专家委员
中国老年医学学会脑血管病分会委员
中国卒中学会高级会员
中国志愿者医生
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