题目：

一例大脑中动脉狭窄伴狭窄处动脉瘤介入栓塞治疗

摘要：

大脑中动脉（MCA）动脉瘤破裂合并载瘤动脉近端狭窄临床上较为罕见，治疗策略颇具挑战。本文报道1例57岁男性患者，因突发头痛伴恶心呕吐入院，头颅CT提示脑室出血，诊断为右侧MCA动脉瘤破裂合并MCA近端狭窄，既往有高血压病史及左侧MCA支架植入史，入院时GCS评分15分。治疗上采用一站式血管内介入策略：先行球囊扩张解除血管狭窄，针对扩张后出现的医源性血管夹层植入Enterprise 2支架覆盖，继而以Crossing技术栓塞动脉瘤，手术顺利。术后第10天复查CT示脑室出血基本吸收，术后11个月改良Rankin量表（mRS）评分为0分。本例提示，对于MCA动脉瘤合并近端血管狭窄，球囊扩张联合支架置入及动脉瘤栓塞的分步式介入治疗安全可行，疗效确切。

Abstract：

Ruptured middle cerebral artery (MCA) aneurysms complicated by proximal stenosis of the parent artery are rare and pose significant therapeutic challenges. We report a 57-year-old male who presented with acute headache and nausea; cranial CT revealed intraventricular hemorrhage, and he was diagnosed with a ruptured right MCA aneurysm complicated by proximal MCA stenosis, with a history of hypertension and prior left MCA stenting. On admission, his Glasgow Coma Scale score was 15. A one-stage endovascular strategy was performed: balloon angioplasty was first conducted to relieve the stenosis; an iatrogenic dissection following dilation was managed by deployment of an Enterprise 2 stent, and the aneurysm was subsequently embolized using the Crossing technique. Follow-up CT on postoperative day 10 demonstrated near-complete absorption of the hemorrhage, and at 11 months the patient achieved a modified Rankin Scale score of 0. This case suggests that a stepwise endovascular approach combining balloon angioplasty, stent placement, and aneurysm embolization is safe and effective for MCA aneurysms complicated by proximal stenosis.

前言

病例简介

患者：男性，57岁

主诉：因“头痛3天，加重伴恶心呕吐12小时”以大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血、大脑中动脉狭窄入院

患者3天前出现头痛，为持续性胀痛，疼痛部位不能描述，伴发热，体温最高不详，伴全身肌肉酸痛，无咳嗽咳痰，无咽痛，无流涕，12小时前患者自觉头痛较前明显加重，伴恶心呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样及血性物质，为进一步诊治，就诊当地医院，完善头颅CT提示脑出血，建议上级医院进一步诊治，遂就诊我院。急诊拟“颅内出血”收治入院

既往史：高血压；2019年行“左侧大脑中动脉支架植入术”，2020年行CEMRA、2022年行头颈CTA复查

查体：神志清楚，对答准确流利，遵嘱运动，四肢肌力肌张力正常，GCS 15分

初步诊断

1、脑室出血

2、右侧大脑中动脉瘤

3、右侧大脑中动脉狭窄

4、左侧大脑中动脉狭窄术后

5、高血压病

术前影像学检查

诊断和诊断依据

1.颅内动脉瘤破裂

以蛛网膜下腔出血为基础，血液经脑室破口流入脑室；部分患者SAH量极少，仅表现脑室出血，极易漏诊。

特点：爆炸样头痛，可迅速昏迷；CT可见基底池/侧裂池积血或仅脑室铸型；CTA/DSA可见囊状动脉瘤。

2.高血压性脑实质出血破入脑室

基底节、丘脑出血破入侧脑室，临床最常见。

特点：长期高血压病史；发病即偏瘫、偏身感觉障碍；CT可见脑实质血肿+脑室内积血。

3.脑血管畸形（AVM、海绵状血管瘤）

AVM：年轻人多见，可脑内出血或直接脑室出血；DSA可见异常血管团。

海绵状血管瘤：可反复少量出血；CT/MRI可见混杂信号，DSA常阴性。

4.烟雾病

青少年/中青年；反复出血或缺血；CTA/DSA：颈内动脉末端狭窄闭塞，脑底异常血管网。

五年前左侧大脑中支架植入术后，规律服药治疗

本次3日前发病，CT未见环池和外侧裂SAH，仅提示脑室出血

结合既往病史，最终决定急诊介入手术治疗；拟先行球囊扩张成形后，再行动脉瘤栓塞，必要时以支架辅助

手术材料

输送导管：6F 90cm

远端通路导管：5F 115cm

微导丝：Synchro

栓塞微导管：Echelon 10

支架微导管：SELECT PlUS

颅内球囊赛诺：2.0*10mm

颅内支架：Enterprise2 4.5*22mm

弹簧圈：EV3

术前造影

狭窄在动脉瘤近端，栓塞微导管和支架微导管通过困难

第一次球囊扩张

球扩后造影

移动球囊

第二次球扩后造影

球扩后夹层形成

尝试球囊扩张狭窄段，扩张两次后，发现M1水平段夹层形成

选择释放支架

支架释放后造影

栓塞导管穿网眼

释放支架后造影，近端狭窄改善，仍有夹层形成，弹簧圈导管与支架导管双系统栓塞可能引起夹层扩大，故选择微导管穿网眼进行栓塞

栓塞导管穿网眼Crossing

栓塞后造影

正侧位造影，栓塞满意

术后管理

术后替罗非班持续泵入24小时

次日阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg重叠6小时后停用替罗非班

术后10日，患者复查CT提示脑室出血吸收

患者无明显神经功能障碍，出院

专家点评：马骏教授

该病例是典型的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄合并动脉瘤形成。病人57岁，右侧大脑中动脉动脉瘤合并载瘤动脉近端狭窄。2025年CTA与2021年、2020年相比较，病灶结构有明显变化。尽管本次脑室出血与病灶的相关性不确定，但病灶治疗适应症明确。选择动脉瘤与载瘤动脉狭窄一期介入治疗合理。恰当地选用了Enterprise2支架，其优秀的贴壁性有效地栓塞了动脉瘤，良好的径向支撑力满意地治疗了载瘤动脉的狭窄。术前、术后的造影显示完全达到治疗目的，出院时临床疗效满意。该病例的临床价值在于治疗思路的设计；术中仔细的影像观察及理解；治疗进程中病灶结构变化的科学处理。面对大脑中动脉动脉瘤合并近端载瘤动脉重度狭窄，术者先小球囊亚满意扩张狭窄处，及时发现球扩后狭窄处夹层形成，果断释放Enterprise2支架，再穿支架网眼完成动脉瘤栓塞。支架释放后微导管准确的塑性，微导丝流畅进入支架腔并将微导管精准超选动脉瘤腔是完成动脉瘤栓塞的关键。彰显了术者扎实的影像理解功底和娴熟的微导管技术。该病例的临床思考在于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄合并动脉瘤的检出率逐渐提高。现有的询证医学对动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的支架治疗有较严格的限制，药物治疗被明确推荐为首选。但是，动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄合并动脉瘤（狭窄前/后）的治疗尚缺乏统一的学术观点。随着临床实践的积累和基础研究的深入，期待此类疾病的诊疗指南尽快面世。

主治医师，硕士，中国老年医学会江苏省医学会神经外科分会会员；中国老年学和老年医学学会脑卒中分会委员。近年来国内外期刊发表论文数篇；主要致力于脑血管疾病的诊治，擅长颅内动脉瘤、脑血管狭窄、脑血管畸形等疾病的介入治疗。