导语
颅内未破裂大型动脉瘤介入治疗存在多重技术难点，血流导向密网支架介入术式可为该类病变诊疗策略探讨与规范化施治思路总结提供临床依据，本期分享两例相关介入诊疗病例。
病例一简介
患者基本信息
患者女性，65岁，右侧颈内C7段大型动脉瘤。
主诉：双上肢肢体麻木一月余。
现病史：患者自诉于一月余前无明显诱因出现双上肢肢体麻木感，不伴新发肢体乏力，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐，当时未予特殊处理，症状一直无缓解。力求进一步诊治，患者在外院行DSA示：1.右侧颈内动脉C7段大动脉瘤；2.左侧椎基底动脉结合部夹层动脉瘤；3.基底动脉上段重度狭窄；4.右侧大脑中动脉瘤M2上干起始部重度狭窄；5.右侧椎动脉V4段闭塞；6.左侧胚胎型大脑后动脉。为求进一步处理，遂来我院门诊就诊，门诊以：颅内动脉瘤收住我科。
既往史：既在2012年有脑梗塞病史。“高血压病长期口服苯磺酸氨氯地平片”，否认“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认手术史，否认外伤史及药物过敏史，无输血史，按计划预防接种。否认近期服用“阿司匹林”等抗凝药物药物史。
术前MRI检查：
术前CT检查：
右侧基底节区-侧脑室旁见小片状低密度灶。双侧幕上深部白质见斑片状低密度灶，边界不清。双侧侧脑室旁白质见对称性条片状稍低密度灶。脑实质萎缩，脑沟裂增宽，中线结构基本居中。
所示双肺透亮度不均匀。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状腺体积增大，密度不均。
颅脑CTA：右侧颈内动脉交通段-右侧大脑中动脉M1段见动脉瘤，大小约为21mm×18mm×16mm，右侧大脑中动脉M1段管腔扩张。左侧椎动脉-基底动脉瘤样扩张，基底动脉可见动脉瘤，大小约11mm×10mm。双侧颈内动脉颅内段管壁见多发钙化灶，右侧椎动脉颅内段局部显影浅淡。双侧大脑中动脉M2段见局限性狭窄。左侧大脑后动脉P2段见小动脉瘤，双侧大脑P1-2段见多发局限性狭窄。双侧大脑前动脉及其分支形态、大小、分布未见异常。
颈部动脉CTA：弓上头臂干见多发钙化灶，双侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉颈段、左锁骨下动脉均显影良好，未见明显局限性狭窄或中断。
术前右侧颈内正侧位造影：
术前造影与3D重建显示：右侧颈内C7段动脉瘤22*14mm，C7段载瘤动脉瘤样扩张，并累及A1开口；M1中末段瘤样扩张。
拟采用Surpass Evolve血流导向密网支架植入术，该支架导流性好，其编织工艺提供了足够的径向支撑力，打开简单，显著降低了术中扭结风险。
瘤颈超宽且载瘤动脉瘤化，向瘤腔预置栓塞微导管，如支架释放过程中过度疝入瘤腔，则填入数枚大圈做为支撑。
Target 可解脱弹簧圈数枚
Excelsior XT-27微导管
Excelsior XT-17微导管
Guidewire Synchro2导丝 200cm
Surpass Evolve血流导向密网支架 5.0mm*40mm
Synchro2微导丝顺利超选到远端血管，顺利预置XT-27支架导管至M2段。
送入Surpass Evolve血流导向密网支架 5.0mm*40mm，头端顺利打开，并定位于M1末端，覆盖末段瘤化血管。
Surpass Evolve血流导向密网支架良好的刚性和打开能力，在瘤颈处采用等张释放，支架自然打开且不疝入瘤腔。
由于3型海绵窦迂曲折损张力的传到和栓塞微导管的占位影响了支架打开的空间。
撤出栓塞导管留出过弯空间，支架剩余未打开部分采用增长完全释放，支架自行弹开。
将XT-27支架导管跟进至支架腔内到远端，并采用微导丝按摩，支架全程贴壁良好。
术后正侧位透视造影，显示支架全程打开和贴壁良好，远近端定位理想，无疝入瘤腔。
术后正侧位剪影造影，显示各主干及分支血管血流通畅，C7段大瘤内和M1末端瘤化段造影剂滞留明显。
Dyna-CT支架成像与融合。
病例二简介
患者基本信息
患者女性，67岁，后交通大型动脉瘤。
主诉：头晕伴右侧肢体乏力1月余。
现病史：患者家属及本人共述1月余前无明显诱因出现头晕伴右侧肢体乏力，无头痛，无失语，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，遂在外院行头颅MRI检查提示“脑干急性脑梗塞；脑内多发缺血性白质病变”，因并发颅内动脉瘤，未予急诊溶柱，给予抗板、稳定斑块后好转，现为求进一步治疗颅内动脉瘤，特来我院就诊，故门诊以“颅内动脉瘤”收入我科，起病来精神、睡眠及食欲可，大小便如常。
既往史：既往“急性脑干梗死，椎动脉狭窄，高血压病，脚气病，口服阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片治疗、苯磺酸氨氯地平片”等病史。否认“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认手术史，否认外伤史及药物过敏史，无输血史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，未久居外地，否认毒物、放射性物质及“血吸虫”疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，平时生活起居规律，无重大精神创伤史。无性病冶游史。
术前检查CTA：
术前左侧颈内正侧位造影：
术前3D重建与测量：左侧后交通动脉瘤，载瘤动脉狭窄，后交通和脉络膜前动脉从瘤体侧壁发出，M1早分叉型。瘤体大小14.1*12.3mm。
瘤体侧壁发出脉络膜前和后交通动脉等重要分支血管，虽大于10mm以上的大型动脉瘤，但无法填圈。且载瘤动脉瘤颈伴狭窄和迂曲，对通路建立和FD的打开是很大挑战。
计划利用Surpass Evolve血流导向密网支架的钴铬合金密网支架的特性：其导流性好，顺应性佳，抗扭结能力强，能确保在迂曲血管段实现稳定的贴壁与支撑。
Surpass Evolve血流导向密网支架 5.0mm*25mm
NF EZ 4.5-20支架1个
Target 可解脱弹簧圈数枚
Excelsior XT-27微导管
Excelsior XT-17微导管
Synchro SELECT导丝 215cm
Guidewire Synchro2导丝 300cm
XT-27头端塑形锐角单弯，在Synchro Select微导丝的精准扭控和支撑的导引下顺利到达M2段预置。
Surpass Evolve血流导向密网支架 5.0mm*25mm头端在M2顺利打开，并回拉定位至M1末端。
瘤颈处等张释放，支架打开顺畅。
在过虹吸弯处采用推拉技术释放支架，支架顺利打开过弯，但由于M1太短导致支架远端锚定距离不足，再加之推拉时导致支架移位。
支架头端缩至与M1起始部下壁成角不贴壁，且远端锚定区不足。
顺势利用穿越到达远端的XT-27支架导管补救性植入EZ 4.5-20支架修正Evolve头端的“屋檐征”，使Surpass Evolve血流导向密网支架整体形态更顺应血管走形和贴壁。
术后即刻颈内正/侧位造影显示，各分支血管血流通畅，动脉瘤腔内造影剂滞留显著。
Dyna-CT显示支架全程打开良好、极致贴壁、定位理想。
1、良好的推送性和通过性让血流导向密网支架类产品可以轻松跨越迂曲血管，顺利到达更远的血管，对于治疗Wills环以远的动脉瘤也能从容胜任。
2、更短、更小的保护瓣设计让血流导向密网支架类产品头端的打开更加轻松;编制的高径向力，让支架的打开能力更强，更容易应对迂曲过弯的血管，同时对于合并狭窄的动脉瘤具有打得开、撑得住、抗扭结的优势。
3、相对较多的64网丝编织使得血流导向密网支架类产品无论在大小血管中都始终保持均一、稳定的有效网孔密度，使其具有良好的导流效果和远期治愈率，同时保持分支血管的畅通。远期效果有待观察。
4、面对异常扭曲的载瘤动脉，适当的支架导管塑形、增中间导管支撑是建立通道的关键。对于大型，宽颈动脉瘤超选远端血管时，常用到瘤内成袢和解袢技术。
术者简介
黄军
中南大学湘雅医院
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师，留美学者，湘雅医院神经外科副主任，党支部书记。兼职国家卫健委脑卒中防治出血性卒中外科专家委员会常委，中国解剖学会临床神经解剖学分会常委，欧美同学会（中国留学人员联谊会）医师协会脑血管病分会常委,中国医药教育协会神经外科专业委员会委员，中国民族卫生协会培训部特邀专家，中组部第十批援彊干部人才，贵州省医疗卫生援黔专家团核心专家，吐鲁番市医疗人才援疆特聘专家，湖南省中西结合学会神经外科分会副主任委员，湖南省健康服务业协会脑与脑健康分会副理事长，湖南省健康服务业协会儿童脑健康管理专业委员会副主任委员，湖南省健康管理学会神经重症精细化管理专业委员会常委等。
主要从事脑血管病，如动脉瘤、烟雾病，脑血管畸形、颅内外动脉狭窄，高血压脑出血，及颅内肿瘤尤其是脑胶质瘤,脑膜瘤,听神经瘤的基础与临床研究。
国际及国家级杂志上发表论文60余篇，SCI论文近20篇，主持和参与国家及省部级科研课题11项，获湖南省医学科技进步一等奖、湖南省科技进步奖二等奖、全国医药业科技进步奖一等奖等。
谭泽明
中南大学湘雅医院
神经外科博士，主治医师。
从事神经外科临床工作20年，擅长脑动脉瘤，脑动静脉畸形，烟雾病，高血压脑出血，脑积水，颈动脉狭窄，及各种脑肿瘤的诊断和手术治疗。以通讯作者和第一作者发表SCI论文5篇，参与发表其他论文10余篇。主持或参与省自然科学基金课题5项。
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