「“术”说卒中」第228期｜可调节取栓支架在大脑中动脉M1段闭塞取栓中的应用2例

前言

发病24h内的急性大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。新一代取栓装置的血管成功开通率较高。精准的患者筛选方案及高效的血管内治疗技术是急性大血管闭塞患者从血管内治疗中获益的关键。

本期“术”说卒中由邛崃市医疗中心医院冯祥教授分享可调节取栓支架在大脑中动脉M1段闭塞取栓中的应用2例。

病例一

患者基本信息

患者：男性，54岁。

主诉：突发左侧肢体无力伴语言不清1+小时。

现病史：入院前1+小时，1患者无明显诱因突然出现左侧肢体乏力伴语言不清，口角歪斜，行走不稳。

既往史：高血压、既往肠系膜动脉瘤手术史。

入院查体情况：左侧肢体乏力伴语言不清，口角歪斜。NIHSS评分9分。

术前影像资料

术前DSA造影显示患者右侧颈内动脉C1起始段闭塞；右侧大脑中动脉闭塞。

诊断及手术方案

初步诊断：

大面积脑梗死，右侧颈内动脉段闭塞，右侧大脑中动脉闭塞。

手术方案：

急诊全脑血管造影+经皮颅内动脉取栓术+颈内动脉支架植入术

术中涉及器械

6F长鞘

6F 125cm抽吸导管

0.021inch微导管

0.014inch 200cm微导丝

Tigertriever可调节取栓支架

4.0mm*25mm药物支架

4.0mm*33mm冠脉支架

7.0mm*40mm颈动脉支架

手术过程

建立通路：

6F长鞘+6F 125cm抽吸导管置入右侧颈内动脉。

建立三轴系统，微导丝-微导管-抽吸导管至右侧颈内动脉C1末端；路途下微导丝带微导管通过闭塞处至右侧大脑中动脉M3段，微导管造影显示真腔。

沿微导管输送Tigertriever可调节取栓支架到位。输送过程中，整个器械保持收缩状态，整体轮廓直径较小，可安全到达远端病变位置。在透视下可见支架达到预定位置后，回撤微导管，保证血栓位于支架有效段的中后段。

通过向后拨动手柄按钮，缓慢打开Tigertriever可调节取栓支架，跨越血管弯曲段，无阻释放。Tigertriever可调节取栓支架术中全程可视，可通过支架的打开形态判断支架与血栓的关系，直至支架与血管贴壁。

利用Tigertriever可调节取栓支架的可调节特性，前后拨动手柄按钮进行”Massage”技术，通过波动滑块，支架反复扩张，回缩以嵌合血栓。

通过SWIM技术取栓：

取出1块褐色血栓。

操作要点：降低支架挡位回收。

取栓后造影：

SWIM技术取栓一次后，复查各方位造影提示大脑中动脉血流再通；回退长鞘及抽吸导管至颈总动脉末端造影提示：颈内动脉C1弥漫性线样狭窄。

颈动脉狭窄支架释放：

考虑夹层伴重度狭窄，行颈动脉支架植入改善狭窄。微导丝引导，分别由远及近植入药物支架1个；冠脉支架1个；颈动脉支架1个。

术后造影：

颈内动脉大脑中动脉血流改善，狭窄部位可以维持。

病例二

诊断及手术方案

初步诊断：

院内卒中，大面积脑梗死，右侧颈内动脉段闭塞，右侧大脑中动脉闭塞。

术中诊断：

右侧大脑中动脉M1起始段闭塞。

手术方案：

急诊全脑血管造影+经皮颅内动脉取栓术

术前影像资料

术前DSA造影显示患者右侧大脑中动脉M1起始段闭塞。

术中涉及器械

6F长鞘

6F 125cm抽吸导管

0.021inch微导管

0.014inch 200cm微导丝

Tigertriever可调节取栓支架

手术过程

建立通路：

6F长鞘+6F 125cm抽吸导管置入右侧颈内动脉。

建立三轴系统，微导管造影显示真腔。

支架输送，支架定位，释放支架。

利用Tigertriever可调节取栓支架的可调节特性，前后拨动手柄按钮进行“Massage“技术。

SWIM技术取栓：取出1块褐色血栓。

取栓后造影：

SWIM技术取栓一次后，各方位3D造影提示大脑中动脉分叉处仍有部分血栓；3D旋转判断血栓位置进行第二次取栓。

同轴建立通路，进行可调节支架输送，释放支架。

前后拨Tigertriever可调节取栓支架手柄按钮进行“Massage”以更好嵌合血栓，并再次进行SWIM技术取栓。

术后及正侧位造影：颈内动脉大脑中动脉血流恢复。

术后总结

颅内动脉粥样硬化疾病（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）所致的急性大血管闭塞的血管内治疗具有一定的挑战性，包括术后残余狭窄和再闭塞的风险。评估取栓支架在潜在ICAD患者中的表现对于选择合适的手术器械和优化治疗结果至关重要。

Tigertriever可调节取栓支架缩短取栓时间；通过调节按摩对质地比较韧的大负荷血栓效果较好，增加血栓捕获能力的同时也会增加对血栓的切割作用，因此配合中间管抽吸可能就更为重要，否则血栓逃逸风险可能会增加。Tigertriever取栓支架如果未充分释放，其锚定效能可能不足，跟进中间管可能会导致支架移位。因此，在支架到位后需调控支架外径确保一定的锚定力。