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患者：男性，66岁。因“被发现神志不清1小时”入院。

主诉：左侧肢体麻木无力1天。

病史：患者及家属述1天前无明显诱因出现左侧肢体麻木，无力感明显，左手上臂不能抬起，握物掉落，需要他人搀扶可自己独立行走，无明显言语不利，无口齿欠清晰，略头迷，无明显视物旋转，无视物双影，无恶心呕吐，症状持续不缓解，急诊来我院，为避免病情进一步加重以“急性脑梗死”收入院，病来间断出现心慌，活动后症状加重，无头痛、发热，无听力下降，无肢体抽搐及肢体感觉障碍，无意识障碍。病来神志清，精神状态可，进食尚可，平素夜眠差，大便尚可，小便尚可，近期体重无明显减轻。

既往史：一般健康情况良好，否认高血压史，有糖尿病，控制血糖不详，有心脏病史，冠心病病史，陈旧性心肌梗死，否认其他疾病史，否认传染病史，预防接种史按时接种，心梗支架手术史，否认外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。

查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压150/90mmHg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。

专科查体：神志清醒，查体合作，言语正常，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力2级，远端肌力2级，左下肢近端肌力4级，远端肌力4级，右上肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级，右下肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级。四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++）。Babinski征（L：+，R：-）。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。余查体欠合作。NIHSS评分4分（左上3，左下1）。

辅助检查：

2025-12-11 计算机体层成像（CT）平扫（带胶片）：颅脑（CT平扫）：腔隙性脑梗塞，病情变化随诊复查或进一步检查。

2025-12-12 血管彩色多普勒超声:颈动脉+椎动脉（常规）：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块（多发）右侧颈内动脉球部狭窄（狭窄率70-99%），左侧颈内动脉球部狭窄（狭窄率50-69%），左侧椎动脉开口处斑块伴狭窄（狭窄率70-99%）。

2025-12-12 计算机体层（CT）造影成像（血管）（带胶片）：头动脉（CTA），颈动脉（CTA）。

检查所见：头颈部CTA：

颈总动脉（CCA）：左侧颈总动脉未见明显异常。右侧颈总动脉管壁非钙化斑块，管腔最狭窄处轻度狭窄（10-20%）。

颈内动脉（ICA）：左侧颈内动脉管壁钙化、混合斑块，管腔最狭窄处位于C6段中度狭窄（50-60%）。右侧颈内动脉管壁钙化、非钙化斑块，管腔最狭窄处位于C1段重度狭窄（90-99%）。

大脑中动脉（MCA）：双侧大脑中动脉未见明显异常。

大脑前动脉（ACA）：双侧大脑前动脉未见明显异常。

椎-基底动脉（VBA）：左侧椎动脉V4段局部增粗膨隆，管腔最狭窄处位于V1段重度狭窄（80-90%）。右侧椎动脉未见明显异常。基底动脉未见明显异常。

大脑后动脉（PCA）：双侧大脑后动脉未见明显异常。

后交通动脉（PCoA）：双侧后交通动脉未见确切显示。

2025-12-12 计算机体层（CT）造影成像（血管）（带胶片）：头动脉（CTA），颈动脉（CTA）：头颈部动脉血管狭窄及异常，详见描述，部分狭窄不除外血管搏动所致，请结合临床，必要时DSA检查。

2025-12-12颅脑MRI平扫：双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心区、额叶、右侧顶枕叶多发斑点、小片状长T2信号，部分FLAIR序列上呈低信号。双侧侧脑室旁白质T2信号增高。余脑实质内未见异常信号影。脑室系统未见扩张，脑沟裂池未见增宽加深，中线结构居中。双侧上颌窦黏膜略增厚。

颅脑MR弥散功能成像：b值=1000时，右侧额顶枕叶、半卵圆中心、侧脑室旁见多发斑点、小片状DWI高信号，相应ADC图大部分呈低信号。

2025-12-15磁共振（MR）平扫成像（血管）（带胶片）：颅脑（头部动脉血管）：

检查所见：头颈部MRA血管成像：左侧颈内动脉C1段、右侧颈内动脉C4段突起影。双侧颈总动脉分叉处、右侧颈内动脉C6段、左侧大脑后动脉P2段、左侧椎动脉V4段、基底动脉局部血流信号减低，管腔变窄。前交通动脉开放。余头颈部动脉血管及其分支走行尚可，未见明显局灶性增粗或变细。