Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
小脑幕下方的小脑蚓上部海绵状血管畸形临床少见，且手术难度极高，术式选择必须同时兼顾病灶位置与静脉解剖特点。
患者为69岁男性，有高血压及前列腺癌病史，突发眩晕、恶心及躯干性共济失调。头颅平扫CT显示小脑蚓部可见一处直径约20毫米的出血病灶（图1A）。MRI检查中，T2加权序列可见明显的磁敏感伪影，钆增强T1加权序列显示病灶包膜轻度强化（图1B-D），影像学表现符合小脑幕下方海绵状血管畸形的特征。患者入院后前5天多次复查CT，结果均提示血肿持续增大，眩晕、恶心、躯干性共济失调等症状也随之进行性加重。
图1：小脑蚓上部海绵状血管畸形术前影像学表现。A：轴位头颅平扫CT，可见小脑蚓部出血病灶。B：轴位T2加权MRI图像，见明显磁敏感伪影，提示含铁血黄素沉积。C：轴位钆增强T1加权MRI图像，可见病灶包膜轻度强化。D：矢状位钆增强T1加权MRI图像，病灶位于小脑蚓部上表面、紧邻小脑幕下方。
为选择合适手术入路，术前行CT静脉造影评估病灶周边静脉解剖结构，包括枕部桥静脉及主要硬脑膜静脉窦。检查显示患者双侧横窦发育不良，枕窦代偿增粗、双侧边缘窦发育良好（图2），说明上述血管为颅后窝主要静脉回流通道。此外，预设手术入路范围内未见粗大枕部桥静脉。鉴于血肿持续增大、症状进行性加重，且颅后窝病灶存在病情突发恶化的风险，决定尽早实施手术。由于颅后窝正中入路极易造成静脉损伤，最终选择枕部纵裂经小脑幕入路。
图2：术前CT静脉造影。A：三维重建CT静脉造影（后位观），可见双侧横窦发育不良（箭头尖），枕窦为优势引流静脉（箭头），边缘窦发育粗大。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
患者取俯卧位，行左侧枕部开颅术。经左侧脑室后角穿刺行脑室外引流，以松弛脑组织，避免显露大脑纵裂时枕叶受到过度压迫。切开小脑幕前，术中采用吲哚菁绿血管造影确认预设切开路径上无粗大幕窦走行（图3）。随后局限性切开小脑幕，建立直达病灶的通道，清除血肿并分块切除海绵状血管畸形。
图3：枕部纵裂经小脑幕入路术中所见。A：手术显微镜下术野图像，可见预设的小脑幕切开线。B：术中吲哚菁绿血管造影图像，证实预设切开线上无粗大小脑幕窦。C：小脑幕切开后的术野，可见直达小脑蚓部上表面病灶的手术通道，脑实质损伤范围极小。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后CT及MRI检查证实病灶已完整切除，未见残留血肿及新发缺血灶（图4）。本例未开展规范视野检查，但术后临床评估未发现新发视野缺损。患者症状快速好转，可独立行走并顺利出院，改良Rankin量表评分为1分。
图4：术后影像学检查，证实病灶完整切除，无手术相关并发症。A：术后头颅平扫CT，未见残留血肿。B：弥散加权MRI图像，未见缺血病灶。C：术后轴位钆增强T1加权MRI图像，证实病灶已完整切除。D：术后矢状位钆增强T1加权MRI图像，小脑幕下方未见异常强化灶残留。
对于小脑蚓上部病变，患者个体化的静脉回流模式是选择手术入路的决定性因素。若存在优势枕窦或边缘窦，需将这类血管视为必须保护的关键静脉回流通道。此类情况下，采用枕部纵裂经小脑幕入路，可在保护静脉的同时直达病灶。
REF：Sato M, Shirokihara A, Ogawa N, et al. Occipital transtentorial approach selected based on venous anatomy for a vermian cavernous malformation: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(21): e CASE25996. doi:10.3171/CASE25996
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