Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
脑干背侧囊肿的外科开窗术往往难度较高，主要原因是难以选定理想的手术入路。本文报道一例采用导航引导内镜下经小脑入路成功治疗脑干背侧囊肿的病例。
患者为9岁男童，因视路毛细胞型星形细胞瘤长期接受治疗，此次主诉躯干共济失调、嗜睡。MRI检查提示脑干囊肿再次增大，压迫脑干与第四脑室，并合并脑积水，患儿随即收入本院（图1）。该患儿3岁时确诊视路毛细胞型星形细胞瘤，初发症状为左上肢轻度肌力减退，最初接受了为期两年的化疗保守治疗。5岁时，因肿瘤进展、脑积水加重，患儿急诊入院，行经侧裂-岛叶入路肿瘤显微切除术。此后，因肿瘤复发、囊腔增大，患儿又多次接受显微手术切除病灶（图1A、B）。经上述一系列治疗后，患儿后颅窝囊腔仍进行性增大，压迫第四脑室并引发梗阻性脑积水（图1C–F）。综合评估后，团队决定采用导航引导下内镜经小脑入路实施囊肿开窗术。
图1：轴位T2加权MRI图像（A、C）及矢状位T1加权MRI图像（B、D）显示，本例病灶为合并视路毛细胞型星形细胞瘤的复发性脑干囊肿。三个月前，患者曾接受经侧裂-岛叶入路肿瘤切除联合囊肿开窗术，术后脑干囊肿体积缩小（A、B，箭头）。本次患者出现躯干共济失调、嗜睡症状，复查MRI可见脑干囊肿再次增大，压迫脑干与第四脑室，并伴发脑积水（C、D，箭头尖）。经第四脑室底重建的脑干三维影像显示，第四脑室底及小脑上脚明显膨隆（E）。切除囊肿表面的第四脑室底组织后，可清晰区分肿瘤的囊性部分（蓝色）与实性部分（黄色）（F）。图E、F均由Brainlab手术导航系统重建生成。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前规划：患儿全身麻醉后，取俯卧体位，安置于适配术中MRI的手术床。首先行术中MRI扫描，结合神经导航确定手术路径，规划经第四脑室上部安全入路区抵达囊肿的手术轨迹。
2.骨窗开颅：于左侧后颅窝外上方行小骨窗开颅，部分显露横窦（图2A、B）。
3.建立内镜通道：在导航系统引导下，将17.5-Fr可剥离鞘管（Medikit）送至囊肿区域，在硬质内镜直视下大范围切开囊壁完成开窗。
4.植入Ommaya储液囊：术中植入Ommaya储液囊，便于日后囊肿若再次扩张时抽吸囊液（图2C–F）。
图2：导航引导下内镜经小脑入路处理脑干背侧病变并施行囊肿开窗术在神经导航引导下确定开颅位置，行小骨窗开颅，最终置入Ommaya储液囊（A）。为便于术中操作，小脑表面穿刺点尽可能偏向头侧，充分显露横窦，并于横窦附近切开硬脑膜（B，箭头）。将透明可剥离鞘管置入第四脑室，对第四脑室底实施开窗（C，箭头）。术中探及囊壁（D）并予以开窗，使囊肿与第四脑室形成充分通道（E），随后将Ommaya储液囊导管置入囊肿内部（F）。
5.术后验证：二次术中MRI证实囊肿开窗成功，Ommaya储液囊导管位置在位，术后CT检查也进一步确认了导管位置（图3A、B）。术后第1天增强MRI显示，囊肿与第四脑室形成充分交通，囊腔缩小，脑积水得到缓解（图3C、D）。三维重建影像可见，导管经第四脑室底面面上三角区置入囊肿内，该区域是第四脑室底处理脑干病变的安全入路区之一（图3E、F）。
图3：囊肿开窗联合Ommaya储液囊置入术后影像学图像。术中轴位MRI图像可见Ommaya储液囊导管置于囊肿内（A）。术后轴位CT同样证实导管位于囊肿中（B，箭头）。术后第1天矢状位（C）及轴位（D）MRI显示，囊肿开窗充分，已与第四脑室形成连通（箭头尖）。经第四脑室底重建的术后脑干三维影像（E、F）显示，囊肿开窗部位位于第四脑室底面面上三角区与小脑上脚区域（箭头尖）。图像中绿色代表脑干，黄色为肿瘤实性成分，红色为Ommaya储液囊导管。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
患儿术后出现一过性躯干共济失调，但可独立行走，术后2周顺利出院。针对残留的肿瘤实质部分，予以辅助放疗。患儿门诊随访期间病情稳定，术后12个月复查MRI显示，囊肿与第四脑室的通道保持通畅，囊腔未见复发增大（图4）。
图4：术后12个月的矢状位（左）、轴位（右）非增强T1加权MRI图像显示，囊肿与第四脑室保持相通，囊肿未见再次增大。
导航引导下内镜经小脑入路可有效治疗脑干背侧囊肿。该术式的手术通道笔直、路径直接，能便捷且安全地抵达病灶。囊肿的穿刺开窗点应选择在第四脑室底上部。因此，务必在囊肿与第四脑室之间建立足够宽大的连通通道。
REF：Takada S, Morita T, Hattori EY, et al. Navigation-guided endoscopic transcerebellar approach for cyst fenestration of a dorsal brainstem lesion: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(21): e CASE26161. doi:10.3171/CASE26161
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