Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
目前学界愈发认识到，颞叶脑膨出是导致药物难治性颞叶癫痫的致痫病灶。但以内镜经鼻入路手术专门切除致痫灶的案例仍极为罕见，主要原因是：若无法借助电生理检查进行直接判定，就难以确定最佳手术切除范围。
患者为41岁右利手男性，自35岁起出现意识障碍型局灶性癫痫发作。其典型发作表现为活动停止、口部自动症，继而出现左上肢肌张力异常姿势。先后使用卡马西平、丙戊酸钠治疗，均未见疗效；后续换用左乙拉西坦、拉考沙胺，仅能减少发作频次，无法彻底控制病情，癫痫仍每月发作。
脑部MRI显示，颞叶脑膨出突入右侧蝶窦外侧隐窝（图1）。检查未发现海马硬化、皮质发育不良及其他结构性病变。FDG-PET未见明显脑代谢减低（图1D）。发作间期头皮脑电图可见右侧颞前区间断棘波。视频脑电图监测期间，患者典型发作表现为意识障碍伴口部自动症，继而进展为全面性强直-阵挛发作。临床症状出现约5秒后，脑电图捕捉到痫性放电起始信号，表现为节律性δ波，放电起源于F8、T4、OR2、T2导联并逐步扩散，提示致痫灶位于右侧颞前区（图2）。
图1：术前轴位（A）、冠状位（B）T2加权MRI可见右侧颞叶脑膨出突入蝶窦外侧隐窝。术前冠状位增强CT（C）显示颅底骨质缺损，颞叶皮质疝入蝶窦腔。D：术前FDG-PET未见明显局灶性脑代谢减低。
图2：术前脑电图。A：发作间期脑电图可见F8、T4导联出现棘慢波放电。B：视频脑电图监测记录到患者一次典型癫痫发作。箭头指示时刻，患者出现意识障碍合并口部自动症，随后进展为全面性强直-阵挛发作。临床发作开始约5秒后，箭头所示位置出现脑电痫性发作起始波，F8、T4、OR2、T2导联出现节律性δ波并逐步扩散。在此之前F7、F8、T3、T4导联记录到的δ波，判定为舌体活动引发的舌运动伪迹。
术前模拟显示，以翼管为核心解剖标志磨除翼突基底部，可建立安全、径直的手术通道，直达蝶窦外侧隐窝及脑膨出病灶，据此确定采用经翼突入路，以便顺利置入深部电极、开展术中电生理监测。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：患者取仰卧位，头部轻度向左偏转，随后实施内镜经鼻-翼突入路手术。
2.建立颅底通路：充分开放蝶窦与筛窦，显露鞍底，保证术者可清晰观察蝶窦外侧隐窝。磨除上颌窦后壁，进入翼腭窝；于骨膜下间隙将窝内组织向外侧游离，显露翼突基底部。以翼腭窝、翼管为解剖标志，逐步拓宽外侧手术通道。使用金刚砂钻头精细磨除翼突基底部后，蝶窦外侧隐窝得以完全暴露，可见颅中窝底骨质缺损，颞叶组织由此疝出，符合颞叶脑膨出表现（图3A），同时可清晰显露邻近的颞部硬脑膜（图3B）。
图3：术中内镜图像。A：经翼突入路显露脑膨出（箭头）的内镜视野。B：磨除表面骨质后，显露毗邻的颞部硬脑膜（箭头尖）。C：经脑膨出向颞外侧皮质置入深部电极。D：电极置入过程中的术中透视影像（箭头）。E：深部电极记录到大量癫痫样棘波。
3.深部电极植入：在透视引导下，经脑膨出组织向颞外侧皮质置入深部电极（图3C、D）。术中电生理监测阶段，将吸入用七氟烷浓度上调至3%，以诱发癫痫样放电。该电极位点记录到大量痫性放电（图3E）。随后沿周边完整分离并切除脑膨出组织（图4A）。在脑膨出邻近的颞叶皮质处置入第二枚深部电极（图4B），电极记录到散在但明确的癫痫样放电（图4C），提示脑膨出及其周边皮质均属于致痫网络。
图4：术中内镜图像。A：脑膨出已完整切除。B：于邻近的颞叶皮质处追加置入一枚深部电极。C：该电极记录到散在的癫痫样棘波。D：对脑膨出周边的颞叶皮质行个体化精准切除。
4.病灶切除：结合上述结果，对脑膨出周边的颞叶皮质行深度约7毫米的切除（图4D）。
5.颅底重建：采用DuraGen（Integra LifeSciences）与游离黏膜移植物多层修补颅底缺损，并辅以纤维蛋白胶加固，最终实现蝶窦外侧隐窝的水密性闭合。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后MRI检查证实，病灶已在预设范围内完整切除（图5）。组织病理结果符合单纯脑膨出，未见皮质发育异常。患者神经功能完好，术后48个月癫痫未再发作。
图5：术后轴位（A）、冠状位（B）MRI证实，脑膨出及周边皮质均在预设切除范围内完整切除，未见术后并发症及病灶残留。
对于部分颞叶脑膨出相关性癫痫患者，内镜经鼻入路是一种安全、有效且微创的手术方案。经鼻深部脑电图可有效判定病灶致痫性，并指导术者个体化把控切除范围。对于筛选合适的患者，尤其是电生理与临床表现相符、多模式术前评估未发现广泛内侧颞叶致痫网络者，无需开颅即可实现癫痫完全控制。该类病例也印证了经鼻手术在癫痫分期手术体系中的应用价值。
REF：Ohtani K, Satoh M, Ishishita Y, et al. Endoscopic endonasal depth EEG–guided resection of a temporal encephalocele resulting in seizure freedom: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(20): e CASE25965. doi:10.3171/CASE25965
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