术者寄语
机械取栓术(mechanical thrombectomy，MT)已成为急性前循环缺血性卒中的首选治疗方式。然而，对于年龄≥90岁的患者人群究竟是否能通过介入治疗获益目前尚缺乏相关证据支持。目前指南认为高龄并不是取栓禁忌症，且既往研究报道显示：在80岁以上患者中，MT优于单纯静脉溶栓。但迄今为止，关于90岁以上患者接受血管内治疗的病例报道较少，2020年03月发表在《Journal of the American Heart Association》的一篇Meta分析显示，成功再通的90岁以上高龄的患者的良好功能结局的发生率较高（23.8%[34/143]vs14.9%[7/47]），90天时的死亡率更低（46.8%[67/143]vs55.3%[26/47]），该结果提示对于年龄≥90岁的患者，只要术前评估合理，机械取栓术仍然是安全有效的。正是循证医学的最新进展给予我们临床信心，让我们敢于为这位96岁患者抢抓手术机会、奋力一搏。
病例简介
01 患者基本信息
患者：男性，96岁。
主诉：因“意识不清伴左侧肢体乏力4h”来我院急诊就诊。
病情特点：患者既往有高血压病史30余年；2型糖尿病病史20余年；2023年发现心房颤动、未行任何治疗。术前查体：“昏睡，反应差，查体欠配合，混合性完全性失语，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，粗测左侧肢体肌力0-1级，左侧巴氏征（+）。NIHSS18分（昏睡2+凝视2+面瘫2+左上4+左下4+构音1+失语3）”，高度怀疑颅内大血管闭塞，与家属沟通后拟即刻局麻下造影评估备取栓治疗。
02 术前影像信息
术前头颅CT：右侧大脑中动脉致密征可疑。
诊疗经过
01 术前讨论
初步诊断
1、脑梗死；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；4、心房颤动。
术前讨论
患者高龄老人，存在多项脑梗死高危因素，此次急性脑梗死入院，高度怀疑脑栓塞，发病在前循环6小时时间窗内，入院后拟局麻下造影评估备取栓治疗，术前血检及器械检查排除禁忌症，存在血管内介入治疗适应症。
手术方案
局麻下脑血管造影备颅内动脉再通术。
02 术中涉及介入器械选择
3.0*25mm Syphonet®取栓支架
0.035in 造影导丝
90cm 长鞘
6F 132cm 抽吸导管
200cm DCwire®微导丝
Rebar-18微导管
03 治疗过程
术中造影提示患者右侧颈内动脉走形迂曲，入路困难。
通过同轴系统成功将抽吸管及长鞘走高行右侧颈内动脉造影：右侧m2上干闭塞。
微导丝微导管超选至右侧大脑中M2上干，选取3.0*25mm Syphonet®取栓支架，完全释放后，抽吸管上行至m1分叉部，抽拉结合取栓1次。
术后即刻影像。
术中取出血栓：
术后情况：术后第二日查体：嗜睡，无凝视，可简单对答，左侧鼻唇沟浅，粗测左侧肢体肌力3级，左侧巴士征（+）。NIHSS9分（嗜睡1+面瘫2+左上2+左下2+构音1+失语1）。
病例总结
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高龄患者血管条件较差，入路迂曲，增加了手术难度和风险。此外，栓子位于M2段上干，管径较细，取栓支架的选择和操作技巧要求较高，容易导致血管损伤或取栓不彻底。针对该患者，我们选取3.0*25mm Syphonet®取栓支架联合抽吸管进行取栓，力求一把再通，减少患者辐射及造影剂用量，减轻心脏及肾脏负担；在取栓过程中，为了保证效率，在支架锚定的前提下我们尽量将抽吸导管上高以求减少血栓逃逸率，同时支架部分回收至抽吸管，匀速退至长鞘时行级联抽吸。最终，一次性达到mTICI3级再通，患者右侧肢体肌力恢复至3级，NIHSS评分降至9分，取得了良好的临床效果。
术者信息
翁迎峰
上海中医药大学附属普陀医院
上海中医药大学附属普陀医院神经内科
副主任医师，医学硕士，介入导管室副主任
中国医师协会神经介入专业委员会急性缺血性脑卒中学组委员
上海市医师协会第一届神经介入专委会委员
上海市卒中学会血管内治疗分会委员
上海市卒中学会神经康复分会委员
上海市康复医学会神经康复专业委员会委员
上海市中西医结合学会神经科专业委员会委员
上海市中医药学会神经分会委员
陈智彬
上海中医药大学附属普陀医院
上海中医药大学附属普陀医院神经内科
主治医师，医学硕士
目前从事脑血管病的中西医结合诊疗
2023.9-2024.3于上海市长海医院脑血管病中心进修神经介入治疗
刘传森
上海中医药大学附属普陀医院
上海中医药大学附属普陀医院神经内科
主治医师，医学博士
从事影像诊断和介入工作二十余年
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