Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
听神经瘤的肿瘤包膜，从组织学层面来看本质是含有残存神经纤维的前庭神经束膜，并非真正的反应性纤维包膜。肿瘤实质与这些神经纤维之间往往无清晰分界。神经束膜可充当保护性屏障，维持神经内膜内环境稳态、保障神经轴突正常功能。若采用包膜外剥离方式，极易造成神经组织被剥脱、神经血供受损，进而可能引发永久性神经功能障碍。即便如此，沿包膜外表面开展的包膜外剥离术，目前在临床上仍是应用十分普遍的手术方式。
术者介绍一种神经束膜下分离术：在保留面神经和蜗神经表面这一保护屏障的同时，于神经束膜下方剥离并切除肿瘤。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.手术显露与膜性结构辨识：该手术为一例左侧听神经瘤患者施行，采用乙状窦后入路开颅，患者取公园长椅侧卧位。切开硬脑膜后，自桥小脑角池释放脑脊液，使脑组织松弛、便于操作。使用显微剪或显微剥离子，锐性分离包裹肿瘤的蛛网膜并将其翻折。在蛛网膜深面，肿瘤的真性包膜（即神经束膜）呈光亮半透明薄膜，表面可见细小血管走行。
2.早期内听道磨除：提倡早期磨除内听道，该区域是辨识真性神经束膜解剖层面的最佳位点。采用金刚砂磨钻或超声骨刀（Sonopet）磨除内听道后壁，术中持续生理盐水冲洗，防止热损伤。在内耳门位置，纵向切开肿瘤包膜（浅层神经束膜），从瘤体内部开始减压减瘤。通过该操作可识别并保留覆盖面神经、蜗神经的深层神经束膜，为后续剥离确立参照平面。
3.建立神经束膜下平面：采用精细显微剥离子配合轻柔吸引，在肿瘤包膜深层分离并建立神经束膜下间隙。与包膜外剥离术不同，本术式从包膜内部将肿瘤主体剥离剔除，保留包膜完整附着于面神经与蜗神经表面。真性神经束膜可通过以下特征与蛛网膜相鉴别：质地略带黏弹性、具有特征性纤细血管网、包膜呈半透明，可透过膜面窥见下方走行的神经束。
4.瘤内减瘤与神经分离：采用超声吸引器或肿瘤钳进行瘤内减压，使瘤体向内塌陷，减轻对神经血管结构的牵拉张力。术者以减压后的瘤体中心为起点，沿四周在神经束膜下层面分离肿瘤包膜。面神经多走行于肿瘤前上方区域，术中显露面神经时，需严格维持神经束膜下剥离，将包膜保留覆盖于神经表面。全程采用面神经肌电图监护，实时反馈神经功能状态。若肿瘤与神经结构致密粘连，可残留部分肿瘤组织、行近全切除，避免强行牵拉造成神经损伤。留存肿瘤残留时，应通过术中拍照存档记录。术中结合面神经复合肌肉动作电位监测结果，以及肿瘤与面神经的粘连程度，共同指导手术决策。
5.关颅缝合：采用低功率双极电凝精细止血、尽量少灼烧，注意避开已保留神经结构表面的神经滋养血管。所有开放的乳突气房依次用骨蜡、肌瓣填塞物及纤维蛋白胶严密封闭，以防脑脊液鼻漏。硬脑膜需做到水密性严密缝合，必要时辅以硬膜密封剂加固。最后复位并固定骨瓣。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
2型神经纤维瘤病相关神经鞘瘤，因双侧肿瘤难以长期保留听力，手术首要目标转为保护面神经，同时维持蜗神经结构完整，为后续人工耳蜗植入保留条件。
高龄患者或合并严重基础疾病者，计划性次全切除肿瘤，残余病灶可行立体定向放射外科辅助治疗。
直径超过30mm的巨大肿瘤，由于肿瘤体积增大及长期压迫，神经束膜下解剖间隙可发生明显扭曲，甚至完全消失。此类情况下，可能仍需采用传统的包膜外剥离术式。
REF：Sayanagi, T., Tamura, R., Ohira, T. et al. Selective subperineurial dissection in vestibular schwannoma surgery: how I do it. Acta Neurochir (2026). https://doi.org/10.1007/s00701-026-06919-y
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