张宗银
眉山市人民医院
神经外科主任医师，2003年毕业于重庆医科大学临床医学系，先后在四川大学华西医院、四川省人民医院、首都医科大学附属天坛医院进修、专项学习。
在国内核心期刊发表文章十余篇;担任四川省医师协会神经介入分会委员，四川省医学会神经外科专委会青委会委员，四川省医师协会神经外科专委会青委会委员，眉山市医学会介入医学专委会副主任委员，眉山市神经外科专委会委员。
擅长脑动脉瘤、动静脉畸形等脑血管病诊治，颅脑肿瘤的诊治。
本期病例
患者基本信息
患者：男性，34岁。
主诉：颅内动脉瘤介入栓塞术后1+月。
现病史：患者入院前1+月因“左侧大脑前A1段动脉瘤破裂出血”入院，在全麻下行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术止血等治疗，建议病情稳定后二期密网支架置入术，术后给与对症，营养神经等对症治疗，患者病情稳定好转出院。现为进一步行“密网支架植入术”就诊我院，拟行“颅内动脉瘤责任血管密网支架植入（血流导向栓塞）”。
既往史：胆囊结石10+年，余无特殊。
查体：患者神志清晰，言语清晰，对答切题，从嘱动作;双侧瞳孔等大形圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，嘴角无歪斜，伸舌不偏。双肺呼吸音清，未见干湿啰音。腹部平软，肝脾不肿大，四肢活动可，生理反射对侧引出，病理征阴性。
术前影像检查
左侧大脑前动脉A1段动脉瘤介入术后，弹簧圈在位，瘤颈少量造影剂进入。
动脉瘤基本信息
动脉瘤部位：左侧A1
动脉瘤数量：单发
动脉瘤尺寸：长5.5mm，宽4.4mm，瘤颈3.5mm
载瘤血管直径：近端2.8mm，远端2.5mm
治疗方式：AUCURA™+弹簧圈
AUCURA™选型说明
AUCURA™规格选择计算：综合两次血管测量：载瘤动脉直径约2.2–3.0mm（平均2.6–2.7mm），目标段长度12.2–13.3mm。本次选用AUCURA™2.75 *12-17：直径2.75mm适配载瘤动脉平均管径，提供10-15%轻度过盈，保障锚定与贴壁效果，覆盖血管直径波动区间；
长度12mm可完整覆盖动脉瘤瘤颈及近、远端锚定区，避免支架过长引发的打折、分支遮挡风险；该规格可实现病变段完整血流导向覆盖，兼顾载瘤动脉与分支通畅性，适配解剖形态，降低术中操作与术后并发症风险。
治疗方案规划
1、左侧大脑前A1段动脉瘤介入术后。
2、胆囊结石。
全麻经股行颅内动脉瘤介入栓塞术2期支架置入，替代方案：开颅动脉瘤夹闭术；患者家属考虑后决定行介入栓塞术。
左侧大脑前A1段动脉瘤介入术后2期支架置入。暂无手术禁忌，患者家属决定行介入栓塞术。
分期治疗
术前准备抗凝药物，准备鱼精蛋白对抗肝素，尼莫地平预防脑血管痉挛；
术前转氨酶高，给予保肝药物后下降。
风险：颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿；血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）；导管断裂、打结；血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查；手术引起脑出血及腹膜后血肿，可能危及生命；穿刺不成功；手术中、手术后血管痉挛；手术引起动脉夹层或血管破裂；放射线可能造成损伤；手术过程中形成假动脉瘤。
术中应对：1.术中严密监护；2.术中谨慎操作，防止血管损伤；3.术中控制血压，必要时镇定；4.术中肝素化防止血栓形成；5.术中造影压力适当，防止动脉瘤破裂出血。
手术器械选择
微导丝：TNGW-14-200
通路：6F长鞘、5F中间导管
密网支架微导管：Headway-17
密网支架：AUCURA™2.75*12-17
手术过程
6F 长鞘送至左侧颈内动脉C1段，中间导管送至C3段末端，微导丝配合AUCURA™17到达A2段。
路图下AUCURA™2.75*12支架输送至左侧大脑前动脉A1段末端分叉处后原位释放。
造影发现支架远端覆盖部分分支开口，评估往近端回撤少许支架尾端不会突出近端分叉，遂回收支架重新定位释放。
第二次释放缩短了远端锚定距离，支架远端出现向近端移位，预计支架尾端可能超过颈内动脉分叉处，评估支架移位程度后决定行支架二次回收重新定位。
支架第三次释放
优化定位策略，在A1远端分叉以近原位释放后5mm左右，适当增加输送导丝张力，推密支架，保障系统稳定性，支架贴壁性以及适当压缩支架释放长度。
缓慢释放支架头端，通过术中造影确认分支血流未受任何影响后，再逐步释放支架中段与近端，全程多次造影切换角度，确认支架贴壁情况与血管血流状态。该规格导丝头端释放时会伸出支架头端，在前推输送导丝增张时，导丝头端形成弧形弯顶在血管侧壁，位置稳定，避免导丝前窜带来的操作风险。
透视结合造影，评估远端稳定，各段贴壁良好，维持输送导丝前向张力，微导管回撤减张进行支架近端释放。AUCURA™位置精准定位在A1段近端开口，动脉瘤瘤颈处支架覆盖完全，支架植入达到手术预期。
造影显示动脉瘤瘤腔内即刻无造影剂进入，血流通畅，远近端分支均无遮盖，支架位置精准，贴壁良好。
患者为左侧大脑前动脉A1段囊状动脉瘤，一个月前因破裂出血行急诊弹簧圈填塞止血，本次二期行血流导向密网支架植入。A1段血管管径纤细，且邻近前交通动脉复合体，分支血管走行复杂，对支架释放的精准度要求极高——远近端着陆点均需规避分叉部位，锚定窗口极为有限。
基于病变解剖特点，我们选用AUCURA™2.75mm规格血流导向密网支架。该规格支架经0.017英寸微导管输送，采用64丝编织工艺，网孔密度高达50个/mm²，较常规编织密度提升显著，为即刻高效血流导向提供了物理基础。
因锚定区域受限，术中先后出现释放位置偏差与头端移位等挑战，经影像精准评估移位程度，确认支架仍处于可回收状态后回收，经优化锚定长度、调整释放张力、并在瘤颈处实施局部推密操作后，获得理想定位。
核心体会：
① 锚定长度：需术前精细测量载瘤血管直径与走行，适当增加锚定冗余，保障支架稳定性；
② 释放张力：适度张力可提升贴壁性，但需严格控制，避免血管损伤或移位；
③ 分支规避：根据血管解剖特点优化长度适配策略，避免释放点超出靶血管区域；
④ 回收再定位：支架在多次回收、重新释放后仍能保持结构完整性，为术中调整提供了充分的安全冗余。
最终支架定位精准，远近端均未覆盖分叉部位，贴壁良好。术后即刻造影显示：动脉瘤内无造影剂充盈，载瘤动脉及分支血流通畅，瘤颈处经推密处理后血流导向效应立显。
AUCURA™支架的0.017英寸输送系统在本例中发挥了关键作用。大脑中动脉分叉以远路径迂曲，传统大口径输送导管难以安全到位。AUCURA™通过性强，输送顺滑，支架释放过程可控，打开后贴壁良好。双17系统并行操作时，整体系统回撤力小，相互干扰轻微，显著提升了远端复杂操作的流畅性与安全性。
对于A1段等锚定窗口极窄的纤细血管动脉瘤，AUCURA™支架优异的可回收性、结构稳定性及高密度编织特性，为术中精准调整提供了可靠保障。64*50个/mm²的高网孔密度结合局部推密操作，可实现即刻完全血流阻断。本例为远端纤细血管、邻近重要分支的复杂动脉瘤治疗提供了可复制的技术范式。
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