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一
病例简介
患者：男性，76岁，院内卒中，因“发现左侧肢体无力15分钟”急诊行取栓治疗。
现病史：患者5天前因“言语含糊、右侧肢体无力”于我院住院治疗，先后低分子肝素、华法林抗凝治疗，症状明显好转；住院第5天06时30分抽血尚如常，07时15分发现左侧肢体完全不能活动，07时43分行多模CT提示右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑半球低灌注伴大片核心梗死，急诊行取栓治疗。
既往史：16年前主动脉瓣膜置换术（术后长期服用华法林，自述服药规律），心房颤动；高血压。
查体：NIHSS 19分，嗜睡，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级。
二
术前影像
左侧顶叶低密度梗死灶；右侧颈内动脉末端、大脑中动脉局部稍高密度影；右侧大脑半球未见明显低密度梗死，ASPECTS 10分。
CTA提示右侧颈内动脉末端闭塞。
UGUARD提示右侧大脑半球低灌注伴大核心梗死，rCBF＜30%，体积120ml，mismatch 59ml。
三
术前诊断评估
右侧颈内动脉眼动脉段闭塞，前交通动脉开放，大脑前动脉通过软膜血管向右侧大脑中动脉供血区少许供血，ACG 1级。
1.脑梗死（完全前循环）
2.右侧颈内动脉闭塞
3.主动脉瓣膜置换术后
4.心房颤动
5.高血压病
患者为住院期间再发卒中，起病急，病情重，虽CTP提示大核心梗死，但发病时间短，头颅CT平扫未见早期梗死征象，ASPECTS 10分，有明确的机械取栓指征。
CTA提示颈内动脉末端闭塞，DSA呈现栓塞典型影像学征象“杯口征”，再结合既往有瓣膜置换术、房颤病史，考虑闭塞性质为心源性栓塞。
患者侧支代偿差，应该尽快开通闭塞血管，考虑存在大负荷血栓，为提高再通效率，同时减少栓子逃逸风险， 拟采用近端BGC血流阻断下大口径抽吸导管ADAPT，若失败则联合支架取栓。
四
手术器械
健适 BMAX088球囊长鞘（BGC）
React 71抽吸导管
6/30 Solitaire取栓支架
AXS Catalyst5抽吸导管
0.014inch 200cm 微导丝
Trevo Pro18微导管
四
手术过程
BMAX088球囊长鞘在泥鳅导丝及多功能造影管导引下顺利到达右侧颈内动脉岩骨段。
BMAX088球囊长鞘内套大口径抽吸导管React 71尝试抽吸；抽吸导管到位困难，更换支架取栓，微导丝、微导管通过闭塞段，微导管造影确认远端真腔，同时发现栓子移位可能，下干闭塞。
释放6/30 Solitaire取栓支架，造影可见血栓负荷量大，除颈内末端分叉外，血栓累及后交通动脉。
充盈近端BMAX088球囊长鞘阻断前向血流。
采用SWIM技术，支架锚定跟进React 71至血栓近端避免切割血栓，拉栓后React 71负压抽吸。
右侧颈内动脉再通，下干闭塞。
再次充盈BMAX088球囊长鞘，AXS Catalyst5抽吸导管行ADAPT，下干再通。
最后造影未见远端血管栓塞，到达eTICI再通等级3级。
总 结
球囊导引导管（BGC）的临床应用正经历着循证证据的更新与技术迭代。中国牵头的前瞻性随机对照研究PROTECT-MT对其在取栓中的常规应用提出了挑战，研究结果非血流控制下的手术操作时间更短且患者死亡率更低；英国进行的ProFATE研究也进一步证实使用BGC临时血流阻断与非阻断策略，术后eTICI 2c/3再通率无统计学差异。这就需要我们正确审视这一器械的临床运用场景和价值。
BGC可能利于减少远端栓塞等情况，但由于中间/抽吸导管的广泛应用，降低了BGC球囊阻断带来的血流影响效果，同时中间/抽吸导管抵近血栓的抽吸对于局部的血流影响可能更为明显。而原有BGC内径的尺寸的限制，使得在应用BGC装置时，可合并应用的中间/抽吸导管的规格受到极大限制。
国内外器械厂商不断迭代更新BGC产品，使其管腔内径增加的同时，柔顺度显著提升，导管可更安全地推进至颈内动脉远端甚至颅底的动脉。例如新一代的球囊导引导管BMAX088球囊长鞘在实现血流阻断功能的同时，兼具0.088" 的大内腔，且保留了原有GMAX高性能长鞘的支撑性和到位性。
本病例使用BMAX088球囊长鞘血流阻断下机械取栓有几点考量：
（1）颈内动脉闭塞往往血栓负荷量大，从术中造影也可以观察到血栓近端在后交通动脉以近，远端延伸至大脑中动脉，完全限制代偿性血流。近端血流控制下取栓的方式可能对于此类患者更为合理，可以实现短暂性的逆向血流，降低血栓碎裂和栓子逃逸的风险。
（2）新型的BMAX088球囊长鞘具备0.088" 大内腔，可以兼容目前临床可选择的所有常用品规的大口径抽吸导管，能满足术中技术策略选择的需求。
（3）患者虽高龄，但血管路径整体尚可，BMAX088球囊长鞘具有良好的到位性和支撑性。
术者简介
张永巍
海军军医大学第一附属医院
主任医师，教授，现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任
担任中国卒中专科联盟副秘书长、中国卒中学会青年常务理事兼重症脑血管病分会委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员、中国医师协会神经病学分会神经重症专业学组委员、中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会常务委员、上海市医学会脑卒中专科分会委员、上海市医师协会神经介入专委会委员、全军神经病学专委会青年委员及脑血管病介入学组委员等
先后获得上海市科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等科技奖励7项，多次被评为“国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”。DIRECT MT和ENCHANTED-2/MT研究主要成员，发表论文60余篇，代表性著作发表于《新英格兰医学杂志》等国际著名医学期刊，参编专著6部，参与撰写5部脑血管病专家共识或指南
邢鹏飞
海军军医大学第一附属医院
医学硕士，副主任医师
上海市社会医疗机构协会神经介入专业委员会 副主任委员；中国医师协会神经介入专业委员会中西医结合学组 秘书；中国卒中学会脑静脉病变分会委员；中国中西医结合学会介入医学专业委员会青年委员；上海市中西医结合学会介入医学专业委员会委员；上海市脑卒中学会缺血性诊疗规范学组成员
主持和参与国家科技部立项课题三项；获省部级“科学技术奖一等奖”2项；发表SCI及核心期刊论文40余篇；《中华神经医学杂志》特约审稿专家，担任Stroke、AJNR、European Radiology、BMC Surgery、BMC Neurology等杂志审稿人；参编医学专著6部
沈红健
海军军医大学第一附属医院
医学硕士，海军军医大学长海医院脑血管病中心副主任医师、副教授
2013年毕业于第二军医大学获得神经病学硕士学位；主要从事脑血管病临床和基础研究工作；擅长脑卒中筛查和规范化二级预防，缺血性脑血管病的介入治疗
以第一作者发表论文20余篇，SCI收录8篇
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