脑动脉CTA：蛛血考虑，请结合临床，建议进一步DSA检查排查动脉瘤破裂可能。右侧颞部蛛网膜囊肿。（图1）

1.前交通动脉动脉瘤；2.动脉粥样硬化改变，左侧大脑中动脉M2段重度狭窄。（图2）

图1 CT平扫

图2 CTA

仔细阅片考虑患者动脉瘤位于左侧前交通动脉，合并左侧大脑中动脉纤细，伴周围毛细血管增生，右侧颈内动脉床突段明显变细，考虑合并烟雾病。建议进一步可选择介入栓塞术或开颅夹闭术，术前先行DSA检查。但因合并烟雾病，且左侧A1纤细并成角大，导丝导管到位困难，且术中操作导致烟雾血管出血风险高。但家属商量后坚持要求先行介入栓塞术。告知若栓塞困难需转开颅可能，家属表示理解。

1.DSA提示：左侧前交通动脉瘤，动脉瘤颈位于左侧前交通动脉近端A1段。右侧颈内动脉造影动脉瘤不显影。（图3）

图3 DSA检查

2.尝试经左侧颈内动脉超选左侧A1反复尝试失败，考虑左侧A1起始部角度过大，且纤细。更换导丝及导管塑形等均无法将导管顺利带入A1（图4、5）。遂术中谈话，建议转开颅手术治疗，家属同意。DSA下扫描CT提示：动脉瘤附近出血明显增多，局部血肿形成（图6）。

图4 工作位导丝到达极限部位

图5 虚线为介入路径

图6 术中CT扫描

3.转开颅手术，拟左侧翼点入路开颅，动脉瘤夹闭+血肿清除，依据术中压力情况备脑室外引流（图7）。

图7 手术切口及模拟入路

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患者8小时患者意识清醒，四肢活动好，拔除气管插管后语言功能正常。术后第一天复查CT，血肿清除满意，周围脑组织部分水肿及小片梗死继发性梗死（图8）。

图8 术后复查CT

术后72小时患者意识逐渐下降至浅昏迷状态，刺痛四肢定位，呼吸略急促，考虑血管痉挛，给予加强减轻血管痉挛处理，术后6天（144小时）左右，患者意识逐步好转至模糊状态。10天左右逐步恢复至搀扶下走路，但定向障碍仍明显。术后3周患者反应明显迟钝，步态不稳，复查CT提示明显脑室扩张伴间质性脑水肿（图9），CTA提示动脉瘤夹闭满意无明显残留及复发（图10）。考虑脑积水明确。给予行脑室腹腔分流术，术后患者反应明显好转，走路步态明显好转。目前康复中。

图9 脑积水CT

图10 术后CTA

1.该例患者术前预判烟雾病合并动脉瘤破裂，且同侧A1角度大、纤细，介入操作困难，也可能与本人介入技术相对欠缺有关，术中反复尝试多种方法导丝仅能部分到达A1近端，无法到达A2，微导管塑形等均无法将导管带入A1。遂转开颅手术。术前已充分告知患者家属转开颅可能，家属充分了解并知情。结束介入前CT提示动脉瘤周围血肿仍明显增大，因导丝导管未到达动脉瘤附近，考虑与操作本身相关性不大，可能与小剂量肝素化相关。术中亦见左侧A1与颈内动脉夹角过大，接近180度转弯，介入操作难度大。

2.夹闭第一枚动脉瘤夹后检查见少许瘤颈残留，反复尝试调整仍不能十分满意，遂予迷你夹夹闭残余瘤颈，术后复查夹闭满意。

3.该患者因合并烟雾病，血管痉挛出现早且重，幸运经治疗后好转。感谢家属在诊疗过程中的理解。欢迎各位专家提出指导意见。感谢。