今天为大家分享的是，由杭州市西溪医院神经外科崔亚辉副主任医师带来的：右侧开颅大脑中动脉瘤夹闭术，欢迎阅读、分享！
提示：本期中的视频分离侧裂及夹闭动脉瘤时视频尽可能少的做了剪辑，保留最真实手术过程，视频较长，欢迎提出批评整改意见。
性别：女。
年龄：46岁。
现病史：患者50分钟前于突发头痛自行到我院就诊；诊间就诊时突发意识不清伴呼吸不规则；予气管插管接呼吸机辅助通气等对症治疗；急诊CTA示“右侧大脑中动脉M2段动脉瘤伴蛛网膜下腔出血”；我科急会诊患者病情稍好转；患者家属要求手术治疗，拟“右侧大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血”收住入院。
体格检查：T36.5℃，P75次/分，R31次/分，Bp103/77mmHg。专科检查：意识昏迷,气管插管呼吸机辅助通气；刺痛无睁眼；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm；光反射灵敏；视力视野、示齿、检查不配合；颈抵抗阳性，肺部听诊未闻及干湿啰音，心律齐，心脏听诊未闻及杂音；腹软，肝区及双肾区无叩痛；右上肢刺痛定位，四肢肌力检查配合欠差，双侧巴氏征未引出。GCS:E1VTM5。Hunt-Hess分级IV级。
辅助检查
头颅CT：蛛网膜下腔出血（图1）。
脑动脉CTA：1.右侧大脑中动脉M2段动脉瘤；2.左侧大脑后动脉P2段闭塞；3.动脉粥样硬化改变（图1）。
图1 CT及CTA
诊断
诊疗计划
1.因患者分级高，病情重，出血量大。且动脉瘤为大脑中动脉动脉瘤。予以急诊开颅行动脉瘤夹闭术（模拟手术 图2）。
2.拟采取右侧翼点入路，若术中颅内压高，需备去骨瓣减压。及行终板造瘘。
3.患者动脉瘤呈多子囊表现，M2上干与瘤颈关系密切，需确保上干血流。必要时瘤颈少许残留可能。术中根据情况，若有可能可行动脉瘤包裹。
图2 手术切口及模拟入路
术中所见
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术后康复
患者术后6小时复查CT如下（图3）。9小时，意识转清醒，呼唤对答流利，四肢活动好，肌力正常。术后10天患者意识清，四肢活动好，语言正常，无任何神经功能障碍，复查CT（图3）。治愈出院。
图3 术后复查CT
术后1月复查DSA提示：瘤颈少许残留（近下干起始部）（图4），与术中所见相当，建议长期随访。
图4 术后1月复查DSA
诊疗思考
该例患者术前预判M2上干与瘤颈关系密切，可能术中会不可避免出现瘤颈残留。术中亦多次尝试塑形，较难达到满意，瘤颈夹闭满意后上干血流影响大。为避免术后严重并发症，遂选择残留部分瘤颈。也许术中尝试局部增加残留部位迷你夹或动脉瘤颈包裹或许能减少残留。但术中操作时自觉分叉部动脉瘤，瘤颈包裹难以达到有效保护同时不影响血流。而迷你夹夹闭残余瘤颈时仍会影响上干血流，故未作尝试。欢迎各位专家提出指导意见，感谢。
作者简介
崔亚辉 副主任医师
杭州市西溪医院
● 神经外科副主任医师，浙江大学神经外科学硕士
● 浙江省医学会神经外科分会青年委员
● 浙江省卒中学会神经外科分会委员
● 浙江省医师协会神经外科分会青年委员
● 杭州市医学会神经外科分会委员
● 杭州市中西医结合学会神经外科分会委员
● 擅长脑血管病显微外科手术及介入治疗，如颅内动脉瘤夹闭术、颅内肿瘤切除术（如垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、胶质瘤）、脑出血开颅及微创手术、脑积水V-P分流、颅内动脉瘤、动静脉畸形介入栓塞术、颈动脉狭窄内膜剥脱或支架植入术、椎管内病变切除术等
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