Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 基底池造瘘术（BC）在重度创伤性脑损伤（TBI）患者的颅内压管理中应用日益广泛，尤其在印度、中国等重度创伤性脑损伤高发地区的神经外科医生中较为常用。该手术可作为去骨瓣减压术（DC）的辅助手段；若放置基底池引流管后脑组织松弛度允许，也可作为一种独立手术方式，术后无需去除骨瓣。
● 患者为17岁男性，因交通事故导致头部撞击地面被送往急诊科室。事故发生后，他出现了一次全身性癫痫发作。受伤约1小时后，患者抵达医院。此时其格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为5分（E1V1M3），双侧瞳孔散大且对光反射消失，血流动力学指标稳定。头颅CT显示，左侧存在急性硬膜下血肿（ASDH），导致明显的中线移位和严重的全脑水肿，同时伴有基底池消失，且存在中脑受压的早期迹象，具体包括轻微的“白小脑征”和中脑拉伸（图1A-C）。医生为患者使用了甘露醇，随后启动了急诊手术。
图1：A-C：术前CT图像显示，左侧存在占位性ASDH，左侧大脑外侧裂区有创伤性蛛网膜下腔出血（SAH），左侧额颞叶存在轻微脑挫伤。可见明显中线移位及严重全脑水肿，基底池消失，且存在轻微的“白小脑征”。D-F：术后第1天获取的CT图像。已无中线移位，基底池通畅。可观察到基底池造瘘术（BC）后置于脚间池内的基底池引流管（BCD）尖端；脑桥前池再次呈现通畅状态。尽管TBI病情严重，但从该CT图像可见，骨瓣仍能顺利复位。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：手术的体位摆放和设备设置与标准翼点入路一致。患者头部抬高至高于心脏水平，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转45°并背屈15°，患者同侧肩部垫有衬垫。为清晰显露深部脑组织结构并顺利抵达基底池，需使用显微镜或外视镜，本例中采用的是外视镜。随后，对手术区域及外视镜进行了常规消毒与铺巾操作，为后续手术步骤做好准备。
2.切口与颅骨处理：采用与去骨瓣减压术（DC）相同的反向问号形皮肤切口。将颞肌从颅骨表面分离，并向后下方牵拉，以确保后续手术操作无阻碍的通道。开颅范围需根据手术需求定制，目的是便于抵达基底池并清除急性病变；开颅瓣的大小则取决于创伤后轴外或轴内占位性病变的位置。在本例中，实施了左侧翼点开颅（图2A），随后使用鲁尔接头和高速钻头磨除蝶骨嵴（图2B、C）。切断眶脑膜带（OMB，图2D），可使脑组织在轴位平面移动，同时为磨除前床突（ACP）外侧部分创造条件。对于脑水肿严重的重症病例，需磨除前床突外侧部分（图2E），能提升脑组织在矢状面的移动度，有助于后续硬膜内阶段顺利抵达基底池。
3.硬膜处理：以“C”形方式打开硬膜，并将其向颅底方向牵拉（图2F），初始硬膜开口可保留较小尺寸，尤其对于脑组织严重水肿的年轻患者，最大限度降低脑组织不可控膨出的风险。
4.基底池造瘘术：在外视镜辅助下，轻柔地动态牵拉额叶，直至覆盖视神经-颈内动脉窗的蛛网膜，锐性切开该蛛网膜并识别视神经-颈内动脉窗（图2G），随后小心切开暴露的Liliequist膜中脑叶（操作时需避免损伤任何穿支动脉，图2H）。接着，向脚间池方向小心插入引流管，插入深度距视神经-颈内动脉窗不超过2.5cm（图2I），通常可使用直径3mm的脑室外引流管（EVD）。插入后，通过基底池引流管（BCD）开始持续缓慢冲洗。需注意，本手术无需像常规血管外科手术那样分离大脑外侧裂。
5.血肿清除与颅内压监测：之后针对血肿或脑挫伤进行处理，本例中医生清除了患者的急性硬膜下血肿。同时，需植入颅内压（ICP）传感器，以便在重症监护室（ICU）对患者进行持续ICP监测。若基底池造瘘术后脑组织变得松弛且出现搏动，则可在关闭硬膜后将骨瓣复位。本例中，骨瓣复位操作顺利完成（图1D-F）。若尽管已放置功能正常的基底池引流管（BCD），但术中仍因脑组织持续肿胀而无法复位骨瓣，则需在急性病程阶段结束、后续CT检查显示脑水肿充分消退后，尽早安排颅骨成形术。在初始住院期间实施早期颅骨成形术，可避免患者二次入院，从而简化诊疗流程。同时，通过及时恢复脑脊液（CSF）循环动力学与脑血流动力学，可能有助于改善患者神经运动功能与认知功能恢复。不过，神经外科医生需警惕早期颅骨成形术可能带来的脑积水风险增加问题。
图2：A：左侧翼点开颅术。B：使用鲁尔接头进行蝶骨嵴磨除的初始阶段。C：蝶骨嵴磨除的后续阶段，此步骤采用金刚石钻头。D：眶脑膜带（OMB）切断术。E：眶脑膜带切断后，磨除前床突（ACP）外侧部分。F：为抵达基底池而进行的初始小范围硬膜切开。G：抵达基底池的硬膜内操作步骤：在硬膜开口处清除急性硬膜下血肿（ASDH）血凝块后，轻柔动态牵拉额叶，向包裹视神经-颈内动脉窗的蛛网膜方向推进；可使用吸引器对颞叶进行动态牵拉。H：小心切开Liliequist膜中脑叶，确保不损伤任何穿支动脉。I：经视神经-颈内动脉窗插入基底池引流管（BCD）的最终步骤。
6.术后管理：在重症监护室中，始终确保基底池引流管（BCD）功能正常至关重要。引流管需放置在耳屏上方10-15cm处，并保持开放状态。其留置时间通常为3-5天，具体取决于脑水肿的消退情况，术后第1天需通过头颅CT评估脑水肿，必要时后续几天需再次进行CT评估以调整留置时间。在拔除基底池引流管后24-48小时，若患者颅内压维持在正常范围内，且神经功能状态及CT检查结果稳定，即可移除颅内压传感器。在疾病急性期，若引流管发生堵塞且导致颅内压升高，可尝试通过轻柔的无菌冲洗恢复其功能；但如果冲洗无效且病理性颅内压持续升高，则需及时进行翻修手术并重新放置引流管，以控制进行性脑水肿并改善病情。与脑室外引流管（EVD）的护理要求一致，严格遵守无菌操作规范对于降低感染风险至关重要。需注意，基底池的重新显现与神经功能改善是指导基底池引流管留置时长的关键指标。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后第2天，患者成功拔除气管插管；术后第3天，基底池引流管被移除。患者拔除气管插管的当日，医生便为其启动了活动训练与物理治疗。术后第7天，患者已能在辅助下行走和爬楼梯。拔除气管插管后的最初几天，患者出现器质性精神综合征的症状，表现为攻击性与尖叫倾向，但这些症状很快便得到缓解。术后第13天，患者出院，此时仅遗留轻度运动性失语（主要表现为找词困难）和轻微精神运动迟缓。术后2周随访时，患者手术切口愈合良好，行为反应敏捷且正常，运动性失语症状也得到了显著改善。
尽管该患者初始格拉斯哥昏迷量表-瞳孔评分（GCSP）仅为3分，且影像学特征提示存在脑疝风险，但术后神经功能快速恢复。对于重度TBI患者，基底池造瘘术有望成为传统去骨瓣减压术的有效替代方案或辅助手段，同时也凸显出有必要开展更大规模的多中心研究，以进一步验证该手术的疗效。
REF：Sharafudeen A, Sakurada K, Ueno K, et al. Basal cisternostomy for severe traumatic brain injury: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(13):CASE25170. doi:10.3171/CASE25170
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