主诉：硬膜外血肿去骨瓣减压术后5月余。

现病史：患者5月余前（2026.03.06）骑电动车被小轿车撞倒后出现意识丧失，急诊至当地医院行颅脑CT检查，提示硬膜外血肿，后于我院急诊下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后给予对症支持治疗，好转后出院，后因头皮缺损于我院行“皮瓣修整术”，好转后出院，患者现颅骨缺损状态，为求进一步诊疗，门诊以“涉及头和颈整形手术的随诊医疗”收入院。发病以来，精神状态较好，食欲正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：平素健康状况良好，无“肝炎、结核”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等慢性病史，手术史详见现病史，外伤史详见现病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，精神可。发育正常，营养中等。步入病房，查体合作。左侧枕部颅骨缺损状态。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口角无歪斜。伸舌居中，咽反射存在。颈软，无抵抗。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1.常规心电图检查（十二通道）； 2.窦性心律；3.正常范围心电图。

心脏彩色多普勒超声检查，升主动脉及肺动脉显示不清三尖瓣轻度反流。

颅脑CT、胸部CT平扫： 1."左侧后颅骨硬膜外血肿术后"复查，较2026-06-22片未见明显变化，请结合临床评估。2.考虑左侧颞极部蛛网膜囊肿，较前未见变化。3.原右侧颧弓-颧骨骨缝分离、右侧上颌窦外侧壁骨折复查，请结合临床。4.右侧上颌窦粘膜下囊肿可能。5.双肺微小结节，较前变化不大，建议动态观察。

其他情况：术前抽血检验未见明确手术禁忌症。

诊断：

涉及头和颈整形手术的随诊医疗（左侧枕部颅骨缺损）。

治疗方案：1.入院完善血常规、肝肾功能、电解质等检验明确患者全身基本情况；2.完善心电图、心脏彩超、胸部CT等明确患者心肺情况；3.完善头颅CT明确患者颅内情况；4.暂给予对症支持治疗，待检查结果回示后制定下一步治疗方案；5.请上级医师查房，指导诊疗。