病史:57岁女性,主因突发头痛、呕吐1天入院,头颅CT提示蛛网膜下腔出血,Hunt-Hess分级1级,头颅CTA提示左侧颈内动脉C7段动脉瘤。行脑血管造影及急诊颅内动脉瘤栓塞术。
脑血管造影:左侧颈内动脉C7段分叶状动脉瘤,形态不规则,前叶大小约5.1×3.3mm,后叶大小约4.8×2.7mm,宽瘤颈,动脉瘤后壁有左侧脉络膜前动脉发出。
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除了动脉瘤形态不规则外,造影还见到动脉瘤前叶尖段有造影剂渗出表现,考虑动脉瘤再次破裂可能。
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另外基底部的脉络膜前动脉也需要保护,具体保护策略容不得多想,首要任务是紧急栓塞前叶动脉瘤达到止血目的。
使用6F ENVOY DA导引导管快速建立通路后,将Powler支架微导管放置于左侧大脑中动脉M2段备作支架辅助时使用,然后将Echelon-10微导管1送至动脉瘤前叶瘤体内,
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选用4-8弹簧圈快速成篮,复查造影见达到栓塞止血效果。
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那么,左侧脉络膜前动脉如何保护呢,因其发出位置距离动脉瘤瘤颈较远,无法使用编织支架的“灯笼技术”或开环支架的“穹窿效应”进行保护,本身脉络膜前动脉纤细,也无法置入支架保障供血,思索良久后计划采用微导丝或微导管进入左侧脉络膜前动脉内进行保护。
多次尝试将Synchro-14微导丝进入左侧脉络膜前动脉无法成功,只能将Echelon-10微导管2放置于后叶动脉瘤体内临近脉络膜前动脉起始处。
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因栓塞动脉瘤瘤颈时弹簧圈无法稳定,将Enterprise支架(4.5-22mm)半释放于载瘤动脉,术中多次造影确定左侧脉络膜前动脉血流通畅,栓塞最后1枚弹簧圈时,Echelon-10微导管1跳出动脉瘤后不易进入,遂将Echelon-10微导管2撤至瘤颈继续栓塞;
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术后复查头颅CT证实蛛网膜下腔出血较前增加,患者症状无明显加重,出血原因可能与麻醉前紧张血压明显升高有关。
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向前方的可疑出血点有可能是变异的后交通,如果持续出血,患者不会没有症状,视频3出圈的方向也提示是个分支血管。
保护脉前的方式有些牵强,最后造影没有闭塞也是出乎预料,最好有长期随访才具有说服力。
如果是我做,栓完第一个圈就结束首次手术,择期血流导向治疗应为上策。
手法略显青涩,张力的把控尚需精进,整体评估,可圈可点。
蒲圣雄
川北医学院附属医院
主治医师,川北医学院附属医院卒中中心秘书
渠县人民医院神经内科学科带头人,硕士研究生
2019年于解放军总医院(301医院)进修神经介入1年,获得中国卒中学会国际卒中介入培训学院毕业证书,擅长缺血性脑血管病、动脉瘤、静脉窦狭窄等脑血管病介入手术治疗,率先在川北地区开展脑静脉窦疾病的介入诊治。
主持及参与省市级课题5项,发表专业学术论文十余篇,其中SCI论文3篇。任四川省中医药学会神经介入专业委员会委员。
杜志华
解放军总医院第一医学中心
主任医师,神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授;2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部,2006年开始从事神经介入诊疗工作;在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文,累计影响因子近20分。

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