今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第360期，由海南省人民医院朱蔚林教授带来的：2例难治性脑脓肿的手术处理及其疗效，欢迎阅读、分享。

一般情况：患者男，67岁。

主诉：意识障碍5小时余。患者于5小时余前外伤（具体不详）后出现全身多处疼痛，当时无意识障碍，无呕吐，无抽搐。转运至当地医院，查CT“右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧颞骨、额骨骨折，颅内少许积气。右侧眼眶周围软组织肿胀，寰椎、颈5、7椎体右侧附件骨折。双肺少许渗出，右侧肩胛骨骨折，左侧第一肋骨骨折。脂肪肝，双肾脏、盆腔CT未见异常”。当地医院考虑“外伤、脑出血、多发骨折”等，予“补液、尖吻腹蛇血凝酶止血”等治疗。5小时余前患者出现意识障碍，嗜睡，逐渐昏迷，至我院急诊，当时昏迷状态，血压194/108mmHg，SPO₂ 95%。急查“CT：额骨右份骨折（累及右眼眶），右额部少许硬膜外/下积血（204-12），右额部脑出血，大小约1.6×0.8cm，脑室内少许积血。右侧颞骨多发骨折，累及右侧乳突（右乳突积血/积液）。蝶窦多发骨折，鼻窦散在积血/积液。可疑左侧上颌窦外侧壁骨折。蛛网膜下腔出血。透明隔间腔可见。双肺散在渗出灶，脂肪肝。右侧肩胛骨粉碎性骨折，右侧第1肋骨折”。急诊予“控制血压、止血及丙戊酸钠预防癫痫等处理”，请神经外科会诊考虑暂无急诊手术指征，收我科监护治疗。转运至我院途中有呕吐咖啡样胃内容物一次，量较多（具体不详）。

既往史：有高血压、糖尿病病史4年余，平素不规律服用降糖药。

入院时查体：BP：175/75mmhg（硝普钠1.2ml/h），皮肤多处擦伤，神志昏迷，颈软，双侧瞳孔等大等圆，大小约4.5mm，对光反射消失。右侧眼眶肿胀，青紫，右耳道有流液，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心律齐，心率约95次/分，未闻及病理性杂音。腹部平软，四肢无畸形，左手小指皮肤软组织裂伤，伴出血，四肢肢体感觉无法配合检查，肢体肌力、肌张力无法配合检查。双侧病理征未引出。

2024年3月10日出现双侧瞳孔散大，直径4.5mm，但神志反应较前好转，刺痛睁眼，刺痛定位。呼吸机通气，升压药已停。复查CT可见脑室扩大，脑积水，脑室内液平更明显（见下图红色箭头）

急诊全麻下行右额开颅脑内脓肿清除术+三脑室底造瘘术+侧脑室透明隔造瘘术+脑室钻孔外引流术。

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目前患者能够脱离呼吸机，生命体征稳定，未再出现高热，仍在治疗过程中。

于2023年7月17日在全麻下行开颅，术中发现颅内多发脑脓肿，切除右额颞脓肿，2023年7月21日在床旁行气管切开术。

2023年8月4日头皮切口张力高，脑脊液漏，脓性分泌物流出。MRI可见左顶、左额、左枕、左颞、右额颞枕共5处脑脓肿，右侧额颞枕脓肿可一次手术切除，但其余4处需要分开开颅切除脓肿，先俯卧位，切除左顶、左额、左枕、左颞脓肿，后仰卧位，切除右侧额颞枕脓肿，术前取右侧大腿阔筋膜作为修补脑脊液漏。

2023年8月4日在全麻下内多发脑脓肿切除术。

2023年8月5日术后第1天CT。

2023年9月5日出院时CT复查，可见CT显示肺部病灶明显缩小，考虑肺部脓肿，而非肺癌。患者出院时清醒，但肢体偏瘫，头皮切口尚未完全愈合，转康复医院继续康复治疗，随访3个月后清醒，拔除气管套管，能够讲话。

朱蔚林 副主任医师

海南省人民医院

医学博士，副主任医师，神经外科副主任，毕业于南方医科大学

海南省其他类高层次人才，主持海南省卫生厅科研立项2项及参与国家自然基金1项，发表科研论文20余篇

主要从事神经内镜下垂体腺瘤、高血压脑出血手术，鞍区肿瘤，颅底肿瘤，脑膜瘤、听神经瘤、胶质瘤等显微外科手术，颅脑创伤，脑积水、蛛网膜囊肿、颅内感染等救治

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