良性外部性脑积水本身是婴幼儿期的一种生理性、自限性蛛网膜下腔增宽现象，如图1。
图1 一例良性外部性脑积水患儿的头颅MRI随访结果
A. 5月龄时头颅MRI示蛛网膜下腔增宽；B. 2岁时复查头颅MRI示蛛网膜下腔已恢复正常
然而，这个时期即便有极少量的出血，也可能扰乱其既有的“良性”病程。2022年，Meybodi等在《Child's Nervous System》报道的1例良性外部性脑积水婴幼儿：轻微颅脑创伤并微量颅内出血后病情骤然恶化，与我们的临床观察高度契合[1]。图2是我院一例7月龄女婴，因“头部撞击后呕吐7小时余”入院，入院时予保守治疗（图A、B）。入院后第4天，患儿意识障碍加重，复查CT示左枕部出现缺血梗死样改变，蛛网膜下腔增宽（图C、D）。我们发现此类病例共同特征为入院时合并良性外部性脑积水。鉴于此，本团队系统回顾并汇总既往病例，探讨其中潜在关联。经单因素及多因素分析显示，合并良性外部性脑积水的婴幼儿发生不良临床转归的风险显著高于对照组。当患儿出现临床症状骤然恶化时，及时进行硬膜下引流可有效改善患儿的预后。相关成果已发表于《Neurosurgical Review》[2]。
图2 良性外部性脑积水的婴幼儿轻微颅脑创伤后病情骤然恶化1例
A、B. 入院时头颅CT；C、D. 入院后第4天头颅CT复查
由于婴幼儿无法准确诉诸感受，家属对重复CT亦常存顾虑；加之临床医生注意力多集中于危重患者，轻微颅脑创伤合并少量颅内出血患儿易被忽视，存在诊治延迟风险。我们在上述研究的基础上开展进一步研究，系统筛选轻型TBI婴幼儿不良转归的独立危险因素，以期实现早期预警与干预。最终结果表明，入院时血红蛋白偏低、蛛网膜下腔较宽及伤后癫痫样发作为不良结局的独立危险因素。据此建立的列线图模型显示出良好区分度与校准度，可辅助临床个体化风险预测。该成果已发表于《Scientific Reports》[3]。（推荐阅读：《【中国声音】首个针对3岁以下轻型颅脑损伤合并微量硬膜下血肿患儿神经外科手术干预的预测模型》）
图3 婴幼儿轻微颅脑创伤后发生不良临床转归的列线图模型
小结
①合并良性外部性脑积水的婴幼儿即使遭受轻微颅脑创伤伴少量颅内出血，也可能出较差的临床转归。②入院时血红蛋白较低、蛛网膜下腔较宽及伤后癫痫样发作是轻型TBI婴幼儿发生不良临床转归的独立危险因素，临床应提高关注并及时干预。③对于已经出现临床症状骤然恶化的患儿，及时进行硬膜下引流可有效改善其预后。
TIC是TBI患儿的最常见及最严重并发症之一。既往文献报道，TBI患儿的TIC发生率高达35%-55%，明显高于成人。TIC为延长住院时间、增加院内病死率及导致神经功能预后不良的独立危险因素。因此，在“黄金时间”内识别并干预TIC至关重要。鉴于此，依托临床数据集开发TIC风险预测模型有助于临床医师及时做出精准治疗决策。
本团队开展回顾性研究，纳入2016-2024年就诊于本中心的290例中重型创伤性颅脑损伤（moderate⁃to⁃severe traumatic brain injury，msTBI）患儿，依据亚洲儿科急性和重症监护医学网络（PACCMAN）制定的年龄分层TIC诊断标准（0~1个月、1个月~1岁、2~5岁、6~10岁和11~16岁）统一判定TIC。结果显示，本中心msTBI患儿的TIC发生率为55.9%，与PACCMAN多中心报道的55.7%一致。多因素分析显示，入院时CGCS≤8分、PTS≤5分、收缩压降低、合并长骨骨折及高血糖是msTBI患儿并发早期TIC的独立危险因素。
图4 msTBI患儿并发早期TIC的多因素Logistic回归分析
进一步基于上述变量构建的风险预测模型区分度良好，临床应用简便，可帮助急诊及神经外科医师在“黄金时间”内快速识别高危人群，及时启动预防性止血方案与个体化输血复苏策略，从而改善患儿预后。该成果已发表于《中华创伤杂志》[4]。
图5 msTBI患儿并发早期TIC预测模型的ROC曲线、校准曲线、DCA曲线
A. 训练集ROC曲线；B. 验证集ROC曲线；C. 训练集校准曲线；D. 验证集校准曲线；E. 训练集DCA曲线；F. 验证集DCA曲线。
小结
①msTBI患儿伤后TIC发生率高。②入院时CGCS≤8分、PTS≤5分、收缩压降低、合并长骨骨折及高血糖是msTBI患儿并发早期TIC的独立危险因素。③临床如能早期识别并干预，有望降低TIC发生率并改善患儿预后。
1900年，德国外科医师Theodor Kocher首次采用去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）以迅速降低恶性颅高压，这一创举挽救了无数重症颅脑创伤患者的生命。然而，百余年来，学界对其“救命”与“致残”之间的权衡始终争论不休。2023年，《New England Journal of Medicine》发表了一项多中心随机对照试验，在急性硬膜下血肿人群中比较DC与原位复位骨瓣的远期疗效[5]。（推荐阅读：《【大家说】高国一教授携天坛医院创伤神经外科团队为你解读“急性硬膜下血肿开颅清除血肿后是否去除骨瓣的随机对照临床研究结果”》）结果显示，两组在术后3个月与6个月的总体预后差异无统计学意义。而原位复位骨瓣组有较高的二次手术风险，其中大多数是因脑肿胀仍需行DC；DC组伴随更多手术相关并发症，且良好恢复比例低于原位复位骨瓣组。
因此，如何在有效降低颅内压的同时，规避DC带来的诸多并发症，已成为国内外学者共同面临的难题。本团队在国内率先提出“错位固定大骨瓣减压术（Three-Pillar Expansive Craniotomy，3PEC）”，相关成果已相继发表于《Child's Nervous System》《World Neurosurgery》及《中华创伤杂志》[6-8]。（推荐阅读：《【中国声音】苏州大学附属儿童医院陈民主任团队：一种新的保留骨瓣的大骨瓣减压技术》）3PEC的具体技术演示见下图：
图6 错位固定大骨瓣减压术示意图
A. 左侧额颞顶硬膜下出血伴中线移位；B. 术中铣下大骨瓣，骨窗边缘将颅骨铣成斜切面（红色箭头）以扩大骨窗面积并减轻脑组织在骨窗边缘的嵌顿，且将小骨片重叠固定于骨瓣的额部、顶部、枕部（黑色方框）；C. 清除血肿后将重叠骨瓣复位，重叠骨瓣处用可吸收骨锁固定（红色箭头）。
图7 接受单侧错位固定大骨瓣减压术的患儿的术前与术后CT
图8 接受双侧错位固定大骨瓣减压术的患儿的术前与术后CT
小结
3PEC是一种新型保留骨瓣的大骨瓣减压技术，对创伤或重症颅高压患儿，采用可吸收颅骨锁将骨瓣整体抬高固定，可即刻扩大颅腔容积，从而取得较好的降低颅内压的效果；同时可减少传统去骨瓣减压相关并发症，避免二期颅骨成形术。随着术后颅内压逐渐下降及颅骨锁逐步降解，抬高的骨瓣可自然回落并与周围颅骨自然融合，既降低再次手术风险，又较好维持颅骨结构完整与外观自然。
同行点评
儿童缺乏自我保护意识，婴幼儿良性外部性脑积水以及儿童血容量少等因素让孩子在创伤面前更为脆弱。学界对于儿童TIC关注较少，影响了创伤患儿的有效救治。以上几点使得TBI至今仍是儿童死亡和致残的最重要原因。另一方面，由于儿童神经功能恢复潜能较成人大，对婴幼儿特有的病理生理了解有助于提高救治成功率和远期预后。
苏州大学附属儿童医院团队：1.在国际上首次系统阐述了部分少量硬膜下血肿婴幼儿不良转归的机理，建立了预测模型，并提出了治疗方案；2.提出了msTBI患儿并发早期TIC的危险因素，构建并验证了预测模型；3.在国际上首创3PEC这一新型保留骨瓣的大骨瓣减压技术，在保障减压的同时，保留患儿的骨瓣，有效避免了去骨瓣减压带来的众多并发症，减轻了患儿及家庭的心理和经济负担。王杭州主任团队在该领域的系统研究非常具有开创性，部分研究方法与成果对成人颅脑创伤的研究亦有借鉴意义。
王玉海教授
中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院
课题组领衔专家简介
王杭州 主任医师
苏州大学附属儿童医院
● 神经外科主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师
● 社会及学术兼职：中华医学会小儿外科分会青年委员，中国医师协会小儿外科专业委员会青年委员，中国医师协会小儿神经外科专业委员会委员，江苏省医学会小儿外科分会委员，中国残联脊柱裂与脑积水专委会顾问，江苏省医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱学组副组长，江苏省医学会神经外科分会创伤学组委员
● 主要研究方向：颅脑创伤基础理论、脑脊液动力学紊乱、脊髓脊柱神经外科、中线深部神经系统肿瘤
点评专家简介
王玉海 主任医师
中国人民解放军联勤保障部队第904医院
● 神经外科主任，主任医师，教授
● 现任中华医学会创伤学分会委员、中国医师协会创伤外科医师分会委员、中国微循环协会转化医学专业委员会副主任委员、中国医师协会神经重症专业委员会委员、江苏省神经外科专业委员会常委、江苏省神经外科创伤学组组长等18项学术任职
● Global neuro全球项目首批中国讲师团成员,《中华创伤杂志》和《临床神经外科杂志》编委，《中华神经外科杂志》审稿专家
● 曾赴比利时安特卫普大学学习
● 先后获省部级二等奖7项，承担国家自然科学基金等各类课题16项，累计科研基金1300余万元；发表论文130余篇，SCI收录57篇，主编、主译专著各1部，副主编专著5部；培养硕士生50名、博士生10名
撰稿作者简介
刘雨辰 住院医师
苏州大学附属儿童医院
● 苏州大学医学院2023级硕士研究生
● 苏州大学附属儿童医院神经外科硕士研究生
● 以第一作者身份发表SCI收录及中华系列论著7篇
● 主要研究方向：儿童颅脑创伤的基础和临床研究
参考文献
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