沿海绵窦外侧壁继续向后，自然而然过渡到了Kawase（岩前）入路的领域。历史清晰地展示了Kawase入路与海绵窦入路的衔接与融合。Kawase入路的初级形态仅主要涉及“经岩骨”（transpetrosal）这一要素，其界限也局限在内听道前方的岩骨嵴前部（anterior petrosal ridge），这也是Kawase入路的最本核——经中颅窝经岩骨嵴前部到达后颅窝腹侧——与海绵窦无关。但随着适应症从低位基底动脉瘤变为蝶岩斜脑膜瘤，目的从单纯夹闭动脉瘤到广泛处理肿瘤基底和更充分的暴露和操作空间，Kawase入路得到了巨大的进化：第一要素“经岩骨”从岩骨嵴前部扩大到了岩锥前部（anterior pyramid bone）；岩上窦结扎后获得的特有的幕上-幕下-天幕联合切口，使Kawase入路具备了另一核心要素“经天幕”（transtentorial）。当形成的天幕前瓣向前翻开时，就必然涉及与之膜性构成相延续的Meckel囊、海绵窦后壁的处理，这就使得Kawase入路具备了处理海绵窦的能力，成为了海绵窦的“posterior approach”，这里的“posterior”包含了“从后方”、“到后部”的涵义，与之相对的“anterior approach”即《上篇》和《中篇》展示的经顶壁和经外侧壁的前方/前部入路。另外，如同经鞍旁间隙外侧壁前部的硬膜间分离技术之于前床突显露一样，即Dolenc 3T中的“transorbital”（经眶上裂），经外侧壁后部的硬膜间技术也随后加入了Kawase入路之中，以利于岩锥的显露和三叉神经前移位等步骤。上述两点，足以体现Kawase入路与Dolenc海绵窦体系的紧密关联。
关于“经岩骨”，笔者认为常见两大误区。Kawase三角或菱形区常被定义为磨除的范围，但需认识到这种认识的局限性——这些三角或菱形区只是被磨除的岩锥三维空间投射在岩骨上（前）表面的二维平面，只可用于指导磨除的起始阶段，后续的充分磨除需借助岩斜裂/岩下窦、破裂孔段颈内动脉等隐藏在深部的解剖标志。磨除的岩锥前部常被称为“petrous apex”，本身就是个界限模糊的解剖概念，而中文翻译为“岩尖”，更易导致这部分就是岩骨最尖端的误解。事实上，经颅视角下的岩骨最尖端（tip），如同前床突尖端一样，又存在数个突起（tubercle），而每个突起都有相应的附着和连接，理解这些解剖细节，是理解蝶岩斜静脉湾（SPCVG）、破裂孔、Dorello等复杂解剖区域的关键，也是在必要时拔除真正“岩尖”（tip）——颅内颅底三大“shark teeth”之一的基础。关于“经天幕”，虽然不同于硬膜下颞下经天幕入路的操作方式，但对于天幕的处理仍然好理解，目标依然是去除天幕这一幕上幕下的遮挡物，获得中后颅窝的沟通视野。但要理解后续的硬膜切除步骤，还需深刻理解鞍旁间隙膜性结构之间的复杂联系，例如天幕的组成与延续等，这在《中篇》中已详细阐述，本篇展示基于上述解剖原理的具体操作步骤。根据实际手术的需要，或根据入路主视角的不同（从前向后的Dolenc体系，抑或从后向前的Kawase入路），这些膜性结构的处理方式可有差异。本篇仅展示Hakuba经典图谱中的方式（笔者认为的最小化标准式方式）以及笔者自行理解的天幕前瓣-Meckel囊-海绵窦后壁一体瓣的最大化切除方式。关于Kawase入路的“limitation”，又是个有争议的话题，通常认为该入路不具备处理内听道后方和下方区域的能力。本篇对这些区域的显露进行了尝试，初步探究理论上的最大暴露范围和限制因素。对于特定病变类型，或者在内镜和成角器械的加持下，这些“dark stie”仍有被开采的潜力。作为本系列的终篇，笔者在此提出一个总览化、序贯化的经颅海绵窦入路“三部曲”：1）将海绵窦/鞍旁间隙看做一个包含了神经血管的整体，一头一尾相邻了视神经管-眼眶和内听道-内耳这两个同等化的整体，之间分别隔着前床突和岩尖。硬膜外去除前床突和岩尖，即将海绵窦/鞍旁间隙“轮廓化”而与后两者分离，首先即可利用他们之间的间隙处理介于两两之间的病变，从而诞生了最初Dolenc处理颈-眼动脉瘤和Kawase处理低位基底动脉瘤的方式。之后加入了Hakuba硬膜间剥离海绵窦外侧壁的技术，只不过是减少了局部硬膜的张力，使得硬膜外对前床突和岩尖的显露和处理更为方便。在此阶段，海绵窦/鞍旁间隙始终保持完整，并未被打开，因此可称为“旁（para-）海绵窦入路”；2）打开海绵窦各个三角、松解各神经的硬膜环和袖套、切开天幕、游离颈内动脉环、打开Meckel囊等各种处理膜性结构的操作，本身都导致了海绵窦/鞍旁间隙的真正开放，又是处理其内部病变（包括血管病和肿瘤）的过程。这些操作可根据病变需求广泛化或局限化，可联合或独立于上述“para-”入路。这类操作或入路可称为“入（into-）海绵窦入路”。3）在上述1和2的基础上，海绵窦/鞍旁间隙已被大大“减张”，可被整体移位：在头端，将其向下移位，即诞生了Dolenc 6T入路处理基底动脉尖动脉瘤的技术；在尾端，将其向上移位，即Fukushima三叉神经前移位扩大岩尖磨除的技术。同时，海绵窦/鞍旁间隙内的神经也可分别移位，形成了各个海绵窦三角的扩大。上述海绵窦/鞍旁间隙“旁”和“内”的扩大后的神经血管间隙，最终与硬膜下常见的各个神经血管间隙相融合，用以处理脑池和脑干的病变，即真正的“经（trans-）海绵窦入路”。● step1：磨除岩尖（anterior transpetrosal），图1-7● step2：切开硬膜、切除天幕及其膜性延续（transtentorial），图8-12
图1、三叉神经前移位
A、硬膜外-硬膜间剥离抬起颞叶，显露岩骨嵴（PR）全程。整个中颅底由前方的鞍旁间隙覆盖的蝶骨大翼颅内面和后方完全裸露的颞骨岩部上（前）表面及部分鳞部构成，两者的分界为岩蝶缝，被Meckel囊遮盖。硬膜外-硬膜间剥离的分界在三叉隆起（TP），也即三叉压迹（TI）的后缘。该压迹主要由Meckel囊占据，以及Meckel囊后方的一部分鞍旁间隙静脉丛（已清理，见《中篇》）。“岩尖”（petrous apex）的定义较为模糊，《Gray’s Anatomy》（1918）将其描述为岩骨介于蝶骨棘突与枕骨基底部之间的不规则部分。由于已做Meckel囊的解剖，露出了岩尖被半月节遮盖的真正“尖端”（tip）（白色五角星）及其与蝶骨小舌形成的岩舌韧带（黑色箭头），距离三叉隆起甚远，在不移位或打开Meckel囊的情况下显然无法直视。
B、磨除卵圆孔前外侧的骨质将其扩大（小图白色虚线），显露出孔内段的V3（小图红色阴影），以利于Meckel囊的前移位。卵圆孔后内侧缘的蝶骨大翼骨质为下颌柱（小图黑色五角星），同时参与岩骨段颈内动脉管前外侧壁的构成。
C、要实现三叉神经前移位，还需进行膜性结构的松解。岩浅大神经/岩小神经（GSPN/LPN）表面覆盖了由自身骨管延续而来的骨膜层（黑色空心三角）和中颅底表面骨膜层（黑色圆圈）融合而成的双层骨膜反折，中颅底骨膜层在卵圆孔附近又与脑膜层来源的Meckel囊/V3神经外膜层（黑色圆点）相贴合。此区域若存在岩骨段颈内动脉管顶壁缺如（此例标本无缺如），颈内动脉管内的骨膜层同样会与中颅底骨膜层融合成双层骨膜反折“三叉颈内动脉硬膜反折”（trigeminal caroticodural fold）[1]。这些岩骨表面的双层骨膜结构向前又会与岩蝶缝的致密纤维软骨组织融合，限制了Meckel囊/V3的前移位。双层骨膜反折之间存在潜在的“骨膜间”间隙（小图剥离子探入），可在三叉隆起处切断上层（中颅底骨膜层，黑色圆圈），将其与Meckel囊/V3一起向前移位，保留下层（骨管延续而来的骨膜层，黑色空心三角），依然可保护深面的GSPN/LPN或颈内动脉。剥开下层骨膜层，则可显露骨质（黑色实心三角），此处可能介于GSPN和LPN之间。
D、通过上述骨性开放和膜性松解的步骤，三叉神经前移位可增加岩尖三叉压迹的显露，但依然无法直视岩尖的真正尖端（白色虚线、小图白色五角星）。
图2、岩尖磨除
A、岩尖磨除范围是个三维立体空间，在中颅底手术视角下的投影是岩尖上（前）表面的一个二维区域，由于Meckel囊（MC）的遮挡，仅露出后方的一部分，即Kawase三角（黄色），由GSPN、内听道（IAC）投影、三叉隆起（TP）和一小段岩骨嵴（PR）界定，三叉神经前移位向前增加了部分三叉压迹处的投影（红色）。内听道后方与弓状隆起（AE）之间的三角形区域（紫色）称为道后三角，由于内听道和小脑的存在，磨除此部分骨质的意义下文单独探讨（见图15-16）。三种颜色相加的总的区域即Kawase菱形区。磨除的起点为菱形区的前内侧顶点，即Meckel囊后缘与岩骨嵴的交点附近，此处距离岩骨内各重要结构最远，距离后颅窝硬膜最近。
B、脑压板将Meckel囊向前牵开固定（左上图）。磨钻方向首先指向术者怀侧，从皮质骨到松质骨再到皮质骨，即可显露出后颅窝硬膜。向尾端推进，可见硬膜向外转折，即过渡为内听道前壁硬膜（黑色虚线）。对其轮廓化，即可过渡到内听道顶壁硬膜。继续磨至岩骨嵴，即可磨除一小部分的道后三角骨质（紫色阴影）。至此，虽然仅仅轮廓化了内听道近侧半约90°范围，但已可作为后续磨除的重要标志。
C、向深部磨除时，需充分理解Kawase入路下磨除岩尖的目的。将岩尖简单拓扑化为一个三棱锥（小图，左侧颞骨前面观），其三个面分别是：上表面（解剖学称为前表面，黄色阴影）正对中颅窝硬膜，后表面（蓝色阴影）正对后颅窝硬膜；下表面（红色阴影）面向颅外颅底。最关键的认识是：磨除从上表面开始，止于后表面，目的就是获得从上外指向下内的颅内视角（蓝色和黑色粗箭头），而下表面与该入路无关。岩骨段颈内动脉（小图白色虚线）位于该三棱锥的外侧棱附近，外上至内下的手术视角（小图黑色粗箭头）是蹭着颈内动脉的上内侧缘进入的，因此只需要在早期定位颈内动脉上内侧缘，即可确立具有实际意义的磨除的外侧界。当然，若要取此段岩骨段颈内动脉用作近端血流控制，则需至少180°开放其顶壁（Glasscock三角范畴），但这不是Kawase入路所必须。因此，深部磨除需向如下方向同时挺进（带数字小箭头）：1-后颅窝硬膜，2-内听道前壁，3-岩下窦/岩斜裂，4-岩骨段颈内动脉，5-整体逐渐向Meckel囊覆盖的岩尖尖端挺进。由于目标是指向后表面的后颅窝硬膜，因此不必刻意去显露内听道底、前庭、耳蜗区域，规避内耳损伤风险。
D、将岩尖后表面骨质蛋壳化后安全剥除（小图），显露后颅窝硬膜（PFD），上下界分别为岩骨嵴（PR）和岩骨侧的岩斜裂（PCF-P）。颈内动脉（ICA）和内听道（IAC）分别为这一空间的外侧界和后界。前界仍被岩尖的尖端占据，被Meckel囊遮盖。这是岩尖磨除的最小化也是最必要的范围。
岩斜裂（PCF）介于岩骨与斜坡之间（图B白色小箭头），由于斜坡由蝶骨鞍背和枕骨基底部构成，故岩斜裂也分为上部的岩蝶裂段/上段（PCFUS）和下部的岩枕裂段/下段（PCFLS）。由于鞍背和枕骨基底部的倾斜程度不同，岩斜裂上段基本呈垂直，下段趋于水平，两者之间存在转折。岩斜裂上段向上终止于蝶岩斜静脉湾，高于破裂孔上口水平（见下文），下段向下后外汇入颈静脉孔。由于岩斜裂是两侧的骨面相接，纵然很窄，也有一定前后纵深（图C白色虚线），故又有腹侧岩斜裂（PCFV）和背侧岩斜裂（PCFD）之分。岩下窦位于背侧岩斜裂骨膜层与后颅窝前壁脑膜层之间，故只存在于背侧岩斜裂。沿腹侧岩斜裂走行的是下岩斜静脉（inferior petroclival vein）[2]。Kawase入路涉及的主要是背侧岩斜裂，且由于蛋壳化操作，磨除的界面大多停留在岩斜裂的岩骨侧（PCF-P）。岩骨段颈内动脉（C2）始于开口向下的岩骨颈动脉管口，垂直向上走行一小段后转为水平段，此转折称为后袢（posterior loop），远端止于破裂孔颅底面的后外侧缘所在垂直面；随即转折形成外侧袢（lateral loop，LL）（图A红色虚线，图D白色虚线），垂直向上至岩舌韧带，此段称为破裂孔段（C3）。垂直走行的岩斜裂上部恰位于同样垂直走行的颈内动脉C3段和海绵窦段（C4）下部（C3-C4段，见下文）的后方，而位于此段岩斜裂岩骨侧的岩尖构成上述两段颈内动脉的后壁的外侧半，后壁的内侧半则由蝶骨岩突（PPsb）及下方的斜坡外侧缘构成（见下文）。由于C2段颈内动脉走行水平，而岩斜裂下段走行下倾，两者逐渐远离，再无联系。理解上述解剖，对岩尖磨除有重大意义。前文已述，Kawase入路岩尖磨除的原理是从岩尖上表面磨透至后表面，显露对应的后颅窝硬膜，这一显露当然是越大越好。根据图E，磨除的岩尖在岩骨后表面的投影（蓝色阴影）介于前后的三叉神经和内听道之间，以及上下的岩骨嵴和岩斜裂之间，近似一梯形。岩骨嵴、三叉神经、内听道都是在早期就能明确的界限，唯独岩斜裂最为深在，反而成为磨除终止的标志。笔者采用下述方法定位岩斜裂：沿后颅窝硬膜（PFD）向下磨除，当隐约出现蓝色静脉窦时，提示到达岩下窦（IPS）的外侧缘（类似于乙状窦后开颅时显露乙状窦后缘的方法），也就到达了岩斜裂的岩骨侧，但这种方法在肿瘤侵犯后颅窝硬膜的情况下难以奏效；此时，可沿C2段颈内动脉向前逐渐显露出外侧袢和C3段近端，磨除C3段后方的骨质，直至蛋壳化或进入致密纤维组织，也提示到达了岩斜裂。显露的此段岩斜裂为上段（PCF-PUS）的下部，上部仍被残留的岩尖最尖端覆盖（后者又被Meckel囊遮挡）；以及下段（PCF-PLS）的上部，下部与C2分离，可沿其到达颈静脉孔附近（见图13-14）。此时再将图2C中被简化的岩尖真实还原（图F），岩尖的三个面中，上（前）表面（绿色阴影）和后表面（蓝色阴影）大部分平坦，是Kawase入路磨除岩尖的起点和终点（黑色长箭头），两者的交缘为岩骨嵴，走行有岩上窦；下表面（红色阴影）极不规整，面朝颅外颅底，主要构成颈内动脉管水平段的下壁和外侧壁，Kawase入路磨除岩尖的方向恰贴着颈内动脉管的上内侧壁，因此与这部分骨质无关。下表面与后表面的交缘形成岩斜裂的岩骨侧骨面（白色阴影），下表面与上表面的交缘通常缺失，造成颈内动脉管在中颅底的裸露（白色小箭头）。另外，图中难以体现但却很重要的一点，下表面骨质仅参与岩骨段颈内动脉管的构成，并不参与破裂孔段颈内动脉管的构成，因为其前端止于破裂孔下口的后外侧缘，而上表面和后表面的骨质则继续向前并翘起形成破裂孔（“管”）的后外侧壁（黑色虚线，图E蓝色阴影前方未涂色的部分）。经颅入路中，这部分仅位于颅内的岩尖尖端（tip）骨质可与岩尖（apex）主体离断后完整取下，如同取下前床突尖（tip）一样，因此同样被称为颅内颅底的“shark teeth”；其又存在三个突起（tubercle）（黄色、紫色、蓝色阴影），与蝶骨相对应的三个突起形成韧带联系（见下文），也与前床突尖的数个突起一样（见《上篇》）。经鼻入路中，可贴着斜坡旁段颈内动脉（pICA）的内侧缘，从前内向后外顺着岩尖长轴方向磨除岩尖，直达内听道前壁，这一磨除空间的垂直岩尖长轴的断面恰呈三角形，UPMC团队[3]将其命名为“前内侧岩尖三角/Gardner三角”（图G黄色虚线），其实就是图F中整个岩尖尖端的内侧部分（图F黄色虚线），顺着此三角向后推进，磨除的范围几乎可等同于Kawase入路磨除范围，只是推进的方向截然不同。图4、去除岩尖的尖端（一）
A、岩尖大部分磨除后，其尖端（tip）尚与颅底存在五处附着（另见图5D）：1）骨性连接于岩尖下表面骨质（左下图红色阴影）的前端、即C2段颈内动脉管的前内侧缘与岩骨侧岩斜裂上段（左下图白色阴影）的交汇处；2）岩骨的蝶棘/蝶结节（spina/tuberculum sphenoidalis）（左下图紫色阴影），通过Gruber韧带连接蝶骨鞍背的副/下后床突（accessory/inferior PCP），构成Dorello管的顶壁；3）未命名的结节（左下图蓝色阴影），通过岩舌韧带连接蝶骨舌突（LPsb）；4）岩尖上表面（绿色阴影）的外侧缘，通过岩蝶缝的致密纤维软骨组织（左上图白色阴影，大图黑色阴影）连接于蝶骨大翼的下颌柱；也可能完全游离，导致颈内动脉管顶壁在中颅底的缺如和裸露；5）未命名的结节（右下图黄色阴影），作为岩骨侧岩斜裂（右下图白色阴影）的上端，通过岩斜裂上端的岩斜骨膜层硬膜反折（petroclival dural fold，PCDF）连接蝶骨鞍背的岩突（petrosal process of the sphenoid bone，PPsb）。即使通过三叉神经前移位，上述五处附着中仅有第一处附着可以直视下离断，其余仍被三叉神经遮挡。
B、磨除第一处骨性附着（图B黑色阴影）。
C、第一处附着已被离断（白色箭头），可见岩骨侧岩斜裂上段（白色阴影）与岩尖尖端（白色虚线）分离。
D、拨动岩尖尖端，仍无法完全游离。
图5、去除岩尖的尖端（二）
A、若要直视下处理其他附着，必须打开鞍旁间隙，经Meckel囊-经半月节，或三叉神经后移位，并继续切开半月节深面的脑膜层和骨膜层。此时可直视第二和第三处附着，以及它们的韧带联系，分别为Gruber韧带（GL）和岩舌韧带（PLL）。在Gruber韧带的下方可见穿出Dorello管并贴行于海绵窦段颈内动脉外侧壁的海绵窦近段外展神经（VI），因此上述操作必然遭遇海绵窦静脉丛出血。剪断Gruber韧带（右下图），离断第二处附着。
B、在V3和V2之间显露岩舌韧带和岩蝶缝（PSS）致密纤维组织，剪断岩舌韧带（右下图），离断第三处附着。
C、剪断岩蝶缝内纤维组织，离断第四处附着。
D、岩尖的突起和附着总览，颜色对应说明详见图4A注释。绿色阴影为三叉隆起，位于三叉压迹后缘，通过骨膜层来源的后岩床突韧带（绿色虚线）连接后床突（PCP），后岩床突韧带参与构成三叉神经硬膜环、Meckel囊入口的顶壁（详见《前世今生：经岩骨入路（拾遗篇）》）。上述所有连接都为骨膜层结构，因此理论上都可骨化形成骨桥，可在CT影像上观察到。
A-B、第五处附着点最为深在，位于外展神经静脉湾段/上岩段 （VISP）的下方，构成Dorello管的底壁，其尖端通过岩斜骨膜层硬膜反折（PCPF）与位于上内侧的蝶骨岩突（PPsb）（红色虚线）相连。蝶骨岩突位于鞍背/斜坡的外侧缘，低于后床突。外展神经穿经Dorello管后立即平行于岩舌韧带上方，贴行于海绵窦段颈内动脉的外侧壁，称为海绵窦近段/颈内动脉旁段（VIPC），继续向前走行于海绵窦段颈内动脉水平段的下方，称为海绵窦远段/颈内动脉下段 （VIIC）。C、剪断PCPF（右下图黄色箭头），离断第五处附着（黄色阴影）。至此，五处附着全部离断，岩尖尖端完全游离。D、岩尖尖端的突起与颈内动脉分段的关系。根据Bouthillier七段法，颈段（C1）和岩骨段（C2）的分界在岩骨底面颈动脉管入口。岩骨段和破裂孔段（C3）的分界在破裂孔颅底面的后外侧缘所在垂直面。破裂孔段与海绵窦段（C4）的分界为岩舌韧带的上缘，对应岩尖尖端第三附着处突起的上缘（蓝色箭头）。之后，近环和远环分别为床突段（C5）的下界和上界。Keller等人在此基础上提出了适用于经颅和经鼻视角的八段法，将海绵窦段下部独立成“海绵窦前段”（precavernous/C3-C4 transitional/paratrigeminal/狭义paraclival）。此段虽然已位于岩舌韧带上方，但周围仍受到了岩尖尖端突起（黄色箭头）、PCPF、PPsb等硬性结构以及外侧软性的Meckel囊内侧壁的束缚而相对固定，不同于更上方的失去了上述束缚的海绵窦段上部的情形，因此有一定的手术学意义。因此，构成岩骨侧岩斜裂上端的岩尖突起（黄色箭头）可作为此段的上界标志之一。由于与之连接的PPsb呈外低内高的形态，这一界限也呈外低内高。这一分界，正是Kassam教授“road map”经鼻内镜下颈内动脉分段法中“鞍旁段”（d）和“斜坡旁段”（c）的分界，与Bouthillier七段法中“海绵窦段”（b）和“破裂孔段”（a）的分界的差异见图中所示。关于这部分的详细阐述，详见《Gruber韧带、Dorello管与外展神经（下篇）》和《颈内动脉分段法的历史演变（下）》。无论是否认可上述观点，不争的事实是，岩尖尖端的三个凸起存在恒定的高度关系，从低到高依次为：与蝶骨小舌形成连接构成岩舌韧带的突起（蓝色箭头）、与PPsb形成连接构成Dorello管底壁的岩斜裂最上端突起（黄色箭头）、与副/下后床突形成连接构成Dorello管顶壁的岩骨蝶结节/棘（紫色箭头）；前两个突起之间的高度差为上述“海绵窦前段”颈内动脉（C3-C4）的高度，后两个突起之间的高度差即为Dorello管的高度。
硬膜外岩尖磨除后，获得了一个硬膜外/骨膜外空间，即，直面的所有结构表面均覆盖骨膜层（右下图白色圆点），包括后颅窝硬膜（PFDPL）、内听道（IAC）、岩下窦（IPS）、颈内动脉、Dorello管、Meckel囊（内侧壁）在内的鞍旁间隙后部等。笔者将其与硬膜外去除前床突所获得的硬膜外间隙“床突间隙”（详见《上篇》）类比，发现如下相似点，暂称之为“岩尖间隙”：前床突和岩尖都犹如嵌入鞍旁间隙内的两髁“骨赘”，一头一尾，分别嵌入顶壁和底壁；磨除主体骨质、离断尖端各韧带附着、游离并取下尖端的操作方式，两者也如出一辙；床突间隙可显露床突段颈内动脉（C5），“岩尖间隙”显露破裂孔段（C3）颈内动脉为主，以及一部分近端和远端的延续（C2、C3-C4）。Dorello管内的外展神经和Meckel囊分别位于岩尖的内外两侧（右上图），因此去除岩尖又可开放Dorello管的外侧壁和Meckel囊的内侧壁，利于切除累及这些部位的病变，也增加两者的移位程度，这又类似于前床突去除后其两侧的动眼神经和视神经的情况。在此例标本上，由于岩尖尖端各结节表面的骨膜层连同各韧带均已去除，故造成“岩尖间隙”（硬膜外间隙）与鞍旁间隙（硬膜间间隙）后部形成了沟通。岩下窦（IPS，白色虚线）上端（白色三角形）裸露，其在此处与内侧的基底窦（白色箭头）和前上方的海绵窦（白色虚线箭头）沟通（蓝色凝胶已去除）。可见岩下窦与外展神经的走行（黄色阴影，左中图黄色虚线）在岩斜裂最上端、Dorello管内相遇并交叉，Dorello管完全“浸泡在”上述岩下窦、基底窦、海绵窦汇合处的静脉血中（蝶岩斜静脉湾，SPCVG）。将岩下窦上端的蓝色凝胶推开，可显露岩下窦的脑膜层窦壁（右下图白色圆圈），也延续为整个鞍旁间隙的后壁脑膜层。外展神经穿经岩斜裂内侧的斜坡脑膜层的入口也得以显露（左下图白色小箭头），自此可显露其鞍旁间隙内的所有走行：硬膜间段/下岩段（1）、静脉湾段/上岩段（2）、海绵窦近段/颈内动脉旁段（3）、海绵窦远段/颈内动脉下段（4）和眶上裂段（对应视柱横断面和上颌柱横断面的前后长度），1和2合称为静脉段（Samii团队）或岩段（UPMC团队），3和4合称为海绵窦段。外展神经走行中的弯曲发生在上下和内外两个方向上（详见《Gruber韧带、Dorello管与外展神经（上篇）》），其中，海绵窦段基本呈水平向前外，恰与下方的岩舌韧带平行，两者均与海绵窦段颈内动脉几乎垂直。如上文所述（图6D），岩舌韧带构成颈内动脉海绵窦段的起始标志，而在内镜视角的分段法中（Kassam），海绵窦段外展神经进一步将海绵窦段颈内动脉分为上下两段，下段（C3-C4）与破裂孔段（C3）合称为斜坡旁段，余下的上段称为鞍旁段。C3-C4这一段颈内动脉周围的静脉血，属于海绵窦静脉丛的一部分，但由于其周围的骨性和膜性束缚，这部分静脉丛被明显“压榨”，与床突段颈内动脉周围的静脉丛“床突静脉间隙”相似，故笔者将其称为“岩尖静脉间隙”，这也是Kassam团队所谓的海绵窦“第五间隙”[4]。与床突静脉间隙不同的是，岩尖静脉间隙向下越过岩舌韧带继续包绕破裂孔段颈内动脉的周围，而不似床突静脉间隙向上被远环完全封闭。在前内侧的经鼻视角下，位于颈内动脉外侧的岩舌韧带本就无法直视，上述岩尖静脉间隙与破裂孔段静脉丛的延续性在颈内动脉内侧更是“浑然天成”，这正是这两段经颅视角下有明确分界的颈内动脉在经鼻视角下被合并为斜坡旁段的原因（详见《Gruber韧带、Dorello管与外展神经（下篇）》）。上述静脉丛向下经破裂孔下口到达颅外颅底，与腹侧岩斜裂内的下岩斜静脉相沟通；向后继续包绕颈内动脉形成岩骨颈内动脉管内的静脉丛，最终也与颅外颅底的静脉丛沟通。另外，蛋壳化操作可保留岩斜裂岩骨侧（PCF-P）的薄层皮质骨，也可进一步经岩斜裂的纤维软骨组织进入对岸的斜坡骨质或发达的蝶窦气房内（clivus/SS）（左上图）。右上图显示了此阶段岩尖磨除的范围和所获得的视角，包括常规磨除的最必要范围（蓝色阴影）和真正的尖端（红色阴影）；后者需要在三叉神经前移位（硬膜外）和后移位（经鞍旁间隙/经Meckel囊，或经鞍旁间隙/经海绵窦）相结合的视角下完成，而获得的也同样是从三叉神经前后到达岩斜裂上段、海绵窦后部、Dorello管这一复杂区域的多角度多通道手术径路。在这一视角下，这些结构的大致相对位置关系：颈内动脉与岩斜裂上段/岩上窦几乎平行，外展神经与两者几乎垂直。Dorello管与此区域颈内动脉各段的相对高度，从下向上依次为破裂孔段颈内动脉（C3）、海绵窦段颈内动脉下段（C3-C4）、Dorello管；Dorello管位于破裂孔上口层面的上方，两者之间的高度差为岩舌韧带上方的岩尖尖端的高度。A、虽然本质上同为颞下经天幕入路，但Kawase入路硬膜切开的方式（黑色虚线箭头）与常规硬膜下入路不同。本质区别是颞叶硬膜的切口尽可能紧贴岩上窦（SPS），抬起颞叶时有颞叶硬膜作为保护，避免直接牵拉皮层。后颅窝硬膜的切开沿内听道前表面形成瓣，翻向岩下窦（IPS）。随后结扎岩上窦，从外向内离断岩上窦并切开天幕至游离缘，从而连通幕上幕下切口。小图引自Day教授[5]。B、后颅窝硬膜已经切开并翻转，显露桥脑腹外侧（Pon.），残留Meckel囊入口硬膜环（porusV，淡蓝色环）附近硬膜，属于海绵窦下外侧三角（红色虚线，左小图黑色虚线）的骨三角硬膜。切开颞叶硬膜（黑色虚线），显露颞叶（TL）和天幕。可见原先经天幕间分离（见《中篇》）形成的天幕后颅窝瓣和中颅窝瓣（TLPF、TLMF），天幕游离缘前部也被劈成两条，分别源自后岩床突反折（白色虚线与黄色虚线延续）和前岩床突反折（图B的黑色虚线与图C的黑色虚线延续，后者已被切除）。岩上窦（蓝色虚线粗箭头）在Meckel囊入口硬膜环附近与海绵窦后间隙（CSPC）相汇，此处的蓝色凝胶已被清除，显露海绵窦的下内侧三角（黄色虚线），其三个顶点分别为后床突、滑车神经硬膜环入口和外展神经硬膜环入口，构成海绵窦后壁的主体。C、抬起颞叶，可见天幕游离缘所对的环池前部和大脑脚池结构及中脑（Mid.），牵拉天幕游离缘（白色箭头）略微增加桥脑上部和滑车神经（黑色箭头）的暴露，但天幕和海绵窦后壁的两个三角的存在依然遮挡了大部分桥脑的显露，使得骨性磨除后获得的空间极为有限、深在且被孤立，无实际手术价值。由此可见，Kawase入路的骨性处理和膜性处理缺一不可，这与Dolenc入路完全一致。D、切除后颅窝的硬膜瓣（小图黑色三角），直至岩下窦外侧缘；在必要情况下，也可继续越过岩下窦切除斜坡硬膜。这部分硬膜在岩斜区脑膜瘤中往往参与肿瘤基底。完全切除肿瘤基底（Simpson 1级）而非沿着基底剔除肿瘤（Simpson 2级），这也是Kawase入路不同于其他岩斜区手术入路（如乙状窦后入路）的重要特征。A、掀开后颅窝硬膜残缘，探查岩上静脉（SPV）汇入岩上窦（SPS）的位置（白色虚线）。此时也能勉强观察到一部分三叉神经脑池段（黄色阴影）的下缘，而颞下经天幕视角下可勉强观察到一部分三叉神经脑池段的上缘（右下图）。B、1st cut。天幕切开的起始点尽量位于岩上静脉汇入点的前方，岩上窦需在此处结扎离断，这样可在后续翻开天幕前瓣时不影响岩上静脉至岩上窦后部的连接，保留其向后的回流。天幕切开的终点在滑车神经硬膜环入口后方的天幕游离缘，笔者倾向于尽量向后，一方面可不必担心滑车神经损伤，另一方面可尽量把肿瘤主体留在天幕前瓣一侧，方便后续的一同切除。C、天幕前瓣（黑色三角）向前翻开，岩上静脉（白色箭头）连同天幕后瓣留于原位。D、取《中篇》图13作为参照，重点显示天幕切口与Meckel囊、岩上窦和海绵窦后壁的关系。蓝色三角为海绵窦下内侧三角，其中的黄色阴影部分为Dorello管区域；白色三角为下外侧三角，被岩上窦分为上方的天幕三角（红色阴影）和下方的骨三角。A、2nd cut。天幕前瓣的前翻受到三叉神经的限制。切开Meckel囊入口硬膜环后外侧部，并向外侧沿Meckel囊后缘延伸，即可将天幕前瓣连同Meckel囊外侧壁一起脱离三叉神经，形成“天幕前瓣-岩上窦前段-Meckel囊外侧壁”这一整体瓣继续向前翻开。注意此阶段的膜性结构来源，镊子夹着岩上窦断段（白色虚线，左上图黑色小箭头），提起了一部分残留的后颅窝硬膜，属于海绵窦下外侧三角的骨三角，实为原先岩尖尖端内表面所对应的双层硬膜，目前通过硬膜外空间“岩尖间隙”直视的是其骨膜层（黑色圆点）；经过鞍旁间隙外侧壁硬膜间剥离操作，Meckel囊外侧壁为单层脑膜层（黑色实心三角），续于海绵窦后壁下内侧三角的单层脑膜层（黑色实心三角）；天幕前瓣由双层脑膜层构成，目前直视的是其上瓣（黑色空心三角），来源于中颅窝脑膜层，大部分中颅窝脑膜层被抬起后经之前的颞叶硬膜切口离断，目前被衬在抬起的颞叶表面。B、3rd cut。翻开上述整体瓣，直视其下表面，沿岩上窦内侧缘向前切开。注意2nd cut形成的切缘（白色虚线，小图黑色小箭头）。C、4th cut。当3rd cut到达岩上窦前端与海绵窦后间隙汇合点时，折向外侧，直至滑车神经入口硬膜环后方的天幕游离缘。D、通过这种方式，天幕前瓣被单独切除（绿色阴影），包含了海绵窦下外侧三角的天幕部（被绿色覆盖的红色阴影）；岩上窦连同Meckel囊外侧壁被掀开，幕上幕下及Meckel囊形成统一术野。但未打开前方的海绵窦后部。此为Hakuba教授经典图谱的方式[6]。A、方式二可最大范围整体切除天幕及其膜性延续。2nd cut在方式一的基础上折行而横跨Meckel囊外侧壁至其前缘，再沿前缘返回入口硬膜环，使得Meckel囊及其入口硬膜环被劈成内外两瓣，外瓣与天幕前瓣保持连接，而内瓣留在半月节深面，与狭义海绵窦借其中的“共用壁”（见《中篇》）保持分隔。3rd cut从Meckel入口硬膜环的前端折向前方，切开了海绵窦下内侧三角，此为海绵窦的真正后壁，为单层后颅窝脑膜层，Meckel囊脑膜层即为其被三叉神经“顶入”中颅窝的延续。3rd cut操作的必然需要打开V1前方的海绵窦外侧壁Parkinson三角的单层膜性结构，进入海绵窦段颈内动脉垂直部和后曲后方的海绵窦后间隙内。B、4th cut从后床突尖端开始，尽可能沿着鞍背/斜坡外侧缘，与3rd cut相对接。在进行这步操作前，已完成了滑车神经和动眼神经的硬膜环松解和海绵窦段全游离，前岩床突反折已被切除，动眼神经三角已不复存在，海绵窦后间隙和上间隙已通过外侧壁和顶壁各三角充分操作（见《中篇》）。小图为四个切口的示意。C、切除上述膜性结构后视野，可见中脑至桥脑的显露已沟通。D、通过这种方式，将天幕前瓣连同Meckel囊外侧壁和构成海绵窦真正后壁的下内侧三角的大部分形成一个整体瓣切除（绿色阴影），其中还包含了岩上窦前段。这也体现了上述硬膜结构的自然延续性。由于海绵窦段颈内动脉后垂直段和后曲有时拱向后方遮挡操作（如此例标本），故会残留斜坡外侧缘附近的下内侧三角内侧缘的一小部分海绵窦后壁硬膜。另外还残留了构成下外侧三角中的骨三角的一部分后颅窝硬膜（见下文）。图12、切除天幕（方式二，续）
A、通过海绵窦后壁的切除，桥脑前方的显露明显向下延伸，例如基底动脉（BA），即使进行Dolenc 6T技术（小图白色箭头），也仅是增加第三间隙也即动眼神经（III）上方的显露，而通过切除海绵窦后壁，动眼神经下方的基底动脉主干也可显露。如前文所述，受限于颈内动脉后曲/内侧袢（ICAML）的后拱，残留了一部分海绵窦后壁硬膜（黑色三角）；受限于三叉神经的遮挡，残留了岩尖后表面骨三角的一部分后颅窝硬膜（黑色圆点）。
B、翻开残存的后壁硬膜（黑色三角），可在海绵窦内显露外展神经（VI）穿入鞍旁间隙的硬膜环入口（白色虚线），属于岩下窦（IPS）内侧的斜坡背侧脑膜层。
C、将残存的后壁硬膜（黑色三角）牵向前方，可从海绵窦外/硬膜下观察外展神经硬膜环入口（白色虚线）及其脑池段，注意其脑池段从下向上走行，交叉于三叉神经主干深面，与海绵窦段几乎平行于三叉神经呈水平的走行完全不同。此时进一步增加了桥脑腹侧的显露，基底动脉主干的下部也得以显露。这部分残留的硬膜当然可以切除，直至外展神经硬膜环被打开。此例标本未进行此步操作，以保留海绵窦后壁的解剖参照。
D、如果单纯只进行侧方经海绵窦外侧壁入路而不进行Kawase入路的岩尖磨除，也可实现上述天幕（白色虚线）、Meckel囊外侧壁（绿色虚线）、海绵窦后壁（蓝色虚线+黄色虚线）的切除。此入路还可通过三叉神经后移位，从前向后磨除岩尖尖端（截图自Krisht教授讲课视频）。
图13、岩尖磨除的向下扩展
A-B、视角转向后方，贴着内听道前壁，向下磨除岩尖，直至显露颞骨侧的岩斜裂下段（PCF-PLS，白色小箭头），较之上段更趋于水平。
C、进一步磨除岩斜裂骨质直至到达枕骨侧（PCF-OLS），剪除新暴露的后颅窝硬膜，视角（黑色箭头）从侧上方显露位于枕骨侧岩斜裂的颈静脉结节（JT）。
D、放大观，颈静脉结节（橙色阴影）位于枕髁的上方，从前向后构成岩下窦下段和颈静脉孔的内侧界，该视角（绿色长箭头）下显露的是此例标本异常发达的最前端（黑色小箭头、黑色虚线），外展神经从脑干桥延沟发出的区域恰被其遮挡。该视角的浅部紧贴三叉神经的后缘（并将其前移位），深部紧贴内听道的前缘，是利用中颅底三叉神经与内听道之间的间隙，通过将常规的岩尖磨除范围沿内听道前壁向下扩展（蓝色+绿色阴影）获得的。该视角较常规Kawase入路更指向下方而偏离中线，理论上可达同侧颈静脉孔神经部，但实际上受到了浅部的三叉神经根（V）的遮挡（此例标本已断裂）。
图14、岩尖磨除的向下扩展（续）
视角进一步转向后方（绿色粗箭头），可获得直视面听神经束（VII/VIII）下方的小脑桥脑池和小脑延髓池（左下图黑色虚线圈）的前上方视角。可直视舌咽（IX）、迷走（X）神经的近段，突出于四脑室侧孔（FL）的脉络丛（Flo.）位于后组颅神经的背侧，内听道前壁硬膜遮盖了面听神经束。位于视角更浅层的小脑组织（Cb）为小脑岩面的上部（左下图红色虚线圈），构成桥小脑角的上界。此视角与乙状窦后入路所见恰呈对角。
由于脑叶抬起和照明的限制，上述视角在实际显微手术中极少利用，但借助内镜和导航系统，已有经Kawase入路处理此区域甚至进一步到达舌下神经管、颈静脉孔（左上图、左中图黑色箭头）的案例报道[7]。
图15、岩尖磨除的向后扩展
A、继续轮廓化IAC顶壁远端，并磨除其后方到弓状隆起（AE）之间的骨质，后者被Fukushima团队称为道后三角（小图9），也属于Kawase教授描述的Kawase菱形磨除范围。
B、道后三角（红色阴影）磨除的本质依然是获得从岩骨上（前）表面到达后表面所对后颅窝的通道。笔者基于一例患者CT数据的重建（左下图）测量，弓状隆起深部的上半规管（SSC）距离岩骨嵴（绿色双箭头a）仍有7mm以上，弓状隆起的延长线与岩骨嵴的交点至内听道内口（黄色双箭头b）的距离可达15mm以上，因此可安全地磨除这部分岩骨嵴而不损伤半规管。内听道远端的磨除有损伤耳蜗（Co）的风险，其投影大致位于GSPN和内听道的夹角处，虽然有各种方法来定位耳蜗（见《小贴士：Kawase入路保护耳蜗的“安全线”》），但当遇到耳蜗更外围的密质骨时就应及时停止，因为磨钻的震动也可影响脆弱的耳蜗功能，况且这部分骨质的磨除对手术通道并无太大意义。
C、向远端切开内听道顶壁硬膜，并切除道后三角磨除后显露的后颅窝硬膜。
D、通过道后三角（红色阴影）的扩展，可增加小脑岩面（Cb）、面听神经束（VII-VIII）和桥小脑角（CPA）上部的显露，也可切除沿着天幕-后颅窝硬膜转角蔓延至内听道后方的肿瘤基底。
图16、岩尖磨除范围总览
综上，经中颅底磨除岩尖可拆解为四部分：1）岩尖主体或基底部（蓝色），从岩骨上（前）表面的Kawase三角磨透至岩骨内表面，形成一个梯形区域，联合后续的经天幕步骤，显露以三叉神经根为中心的桥脑腹外侧区域；2）岩尖尖端的“shark teeth”（红色），此部分骨质需从三叉神经前方依次离断各附着后取下，联合海绵窦后壁的切除，显露以外展神经穿经Dorello管为核心的区域，包括破裂孔后壁和海绵窦后部；3）下方扩展（绿色），在岩尖主体磨除的基础上，继续沿内听道前壁向下磨除至岩斜裂下端、颈静脉孔神经部的前方，获得从前上方到达桥延沟外侧部、后组颅神经脑池段上方的罕见视野；4）后方扩展（粉色），从道后三角磨除内听道至上半规管之间的岩骨嵴，获得CPA上方的显露，处理蔓延到此处的肿瘤基底；也可越过弓状隆起所对应的最为狭窄的岩骨嵴部分，继续向后磨除岩骨嵴后部并磨透岩骨内侧面的Trautmann三角（黑色箭头、左上图），形成中颅底视角下的“岩后”扩展[8]。
图17、经颅海绵窦入路总览（一）
将天幕后瓣（左上图黑色三角）向后掀开，进一步增加桥脑外侧的暴露。注意岩上静脉（SPV）的限制，但在实际的岩斜区脑膜瘤术中，该静脉常已被肿瘤闭塞，故有时可将这部分肿瘤化的天幕后瓣一同切除。至此，经颅海绵窦入路的三个区域——前方经顶壁、侧方经外侧壁、后方经岩前所实现的暴露已连为一体。右上图展示了Fukushima教授应用此技术切除蝶岩斜脑膜瘤的术野。
图18、经颅海绵窦入路总览（二）
经颅海绵窦入路的硬膜外/硬膜间部分自然可处理整个鞍旁间隙（包括狭义海绵窦和Meckel囊）的病变，硬膜下部分则涵盖了翼点（白色）、颞下（黑色）、颞下经天幕（红色）这些额颞硬膜下入路的暴露区域，且通过切除岩尖及其对应的后颅窝硬膜、天幕和海绵窦后壁（黄色），实现了对中脑和更低位的桥脑腹外侧的广阔沟通性视野（右上图）。
图19、经颅海绵窦入路总览（三）
从技术的发生发展来看（详见《前世今生：经颅海绵窦技术》），Dolenc教授的3T和6T其实与海绵窦病变并无直接关系，3T的初衷是通过硬膜外前床突切除早期实现颈内动脉近端控制和远环游离来处理颈-眼动脉瘤（橙色阴影），6T则是利用3T建立的床突间隙的空间和经Hakuba三角磨除后床突和鞍背的视角（右上图）对Yasargil翼点入路第三间隙进行扩展来处理基底动脉尖动脉瘤（绿色阴影），但同时也诞生了各种处理海绵窦顶壁结构的技术步骤。Kawase教授的颞下岩前经天幕入路初衷也与海绵窦无关，只是利用岩尖局限磨除的空间获得从中颅窝到达后颅窝处理低位基底动脉瘤的通道，此后进一步扩大岩尖磨除范围，并加入对天幕、Meckel囊和海绵窦后壁这些膜性结构的处理，针对的也主要是主体位于岩斜区的病变，海绵窦的处理仍是附带。上述两大技术体系从一头一尾卸除嵌入海绵窦的两颗颅底“shark teeth”，实现了鞍旁间隙的轮廓化，可理解为“旁（para-）海绵窦入路”。真正从硬膜外广泛敞开海绵窦外侧壁的技术最早由Hakuba教授提出，形成了处理海绵窦内病变的“入（into-）海绵窦入路”。此后由Krisht教授等人进一步完善，尤其是强调了针对后床突和岩尖之间的无骨质区即海绵窦后壁的处理，使得鞍旁间隙成为了经颞前处理岩斜区和脑干腹侧的通道，形成真正意义上的“经（trans-）海绵窦入路”。
上述三种技术所形成的到达硬膜下的手术通道有诸多共同点，例如都是利用颅神经间隙，因此都涉及神经硬膜环的松解；外侧界均是“蹭着”斜坡外侧缘（左下图），从外上方指向内下方；只不过涉及的斜坡外侧缘从高到低，分别为后床突（绿线）、鞍背（蓝线）和中斜坡/岩斜裂（红线）；当然也可越过此线，继续磨除斜坡骨质，尤其在存在骨质内肿瘤通道的病例中。
当上述三种技术联合时，即形成了“Dolenc7T”完全体；而针对不同的病变，这些技术又可自由拆解组合，不再拘泥于任一技术体系，形成个体化的最佳入路。
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在本篇完稿之前，我有幸参加了中山大学附一院刘雪松教授主办的颅底解剖学习班，亲眼目睹了华西昝昕教授的海绵窦解剖操作，这场解剖是我见过的国内罕有的将Dolenc 7T完整到位的演示，尤其看到他对于远环、天幕-Meckel囊-海绵窦后壁等膜性结构的处理方才让我对本篇的内容放心。暂哥是我心目中我辈颅底实战的翘楚，大量基于实战的演示，终于验证了我长期以来只能从文献“脑补”而来的想法的可行性。然而，对于一个实际的蝶岩斜脑膜瘤，解剖知识和标本操作最多只能模拟到病变的暴露阶段（其中还缺失了海绵窦出血的处理等重要环节），而真正对于病变的处理策略和技巧，只能依靠实战中不断积累和磨练，这是我目前难以望其项背的。在与松哥、暂哥的交流中，也发现他们随着自身显微手术经验和技巧的不断提升，都倾向于用娴熟的显微操作来替代宽敞但复杂而巨创的经典入路，蝶岩斜区入路选择因此越来越趋于简洁的硬膜下和简单的乙状窦后，并注重内镜技术的结合，这与当前颅底外科的发展完全一致，也再次体现了个人成长与学科发展都是由“小”到“大”，再由“大”到“小”的规律。处于初级阶段的我们，依然道阻且长，但相信行则将至。最后感谢我的师弟王柏淼，在解剖过程中的协助和相互探讨，也感谢我的师妹郑璇，他们对神经解剖和颅底外科的热切和专注，也给了我继续前进的动力。在未来的医疗环境下，颅底外科之路势必愈发艰辛，但总会有人去坚守，只为了心中的那份热爱。
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