近一个月整理文献库的时候，发现数篇与经岩骨入路相关的重要文献被遗漏，之前所写的系列中也有一些内容需要修正，另外附上最近一次尸头演练联合经岩骨入路的粗陋图片，特出此“拾遗篇”。上海疫情告急，静心学习工作已成奢望，且学且珍惜。
一、微创化的联合经岩骨入路及相关膜性解剖
首先重点分享两篇较新的重要文献，归于“6.11 手术轴向总结、发展趋势”章节、“2、锁孔化”段落下，并将段落标题改为“锁孔化和微创化”。
Vidal（2020）[1]：提出“focused combined transpetrosal approach”。从该入路出发，复习和深化对鞍旁间隙、海绵窦、Meckel囊、天幕的膜性解剖的理解。
头皮切口（small periauricular incision）远小于传统入路，开颅“focus”在颞骨，不进行骨瓣开颅，而是进行包含颞骨鳞部在内的扩大的乳突磨除（maximized temporal bone work technique），避免了对乙状窦后枕骨、顶骨、额骨不必要的开颅。岩后部分同标准入路。岩前部分则强调从后向前剥离硬膜（reverse middle fossa dural peeling），硬膜间显露V3、Meckel囊，必要时向前至眶上裂；磨除岩尖，并进一步向后磨除内听道和半规管所对应的岩骨嵴，从而将岩前和岩后的骨质磨除范围连为一体。
图1、头皮切口、开颅和岩后骨质磨除
图2、中颅窝硬膜剥离和岩前骨质磨除
接下来是该入路最核心的创新点“tentorial peeling”，即从外向内将天幕的两层脑膜层分离，形成上方贴着颞叶的“temporal lobe tentorial layer”和下方覆盖后颅窝的“posterior fossa tentorial layer”，目的是保证抬起颞叶的全程都有硬膜保护。
图3、“tentorial peeling”
上述被“劈开”的两层天幕硬膜，本就可以理解为分别从岩骨上表面（中颅窝）和岩骨后表面（后颅窝）来源的不同脑膜层（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》），Vidal的命名正与此吻合。劈开这两层即进入“硬膜间”，直观来看似乎是指天幕两层（均为脑膜层）之间，与鞍旁间隙所谓的硬膜间（脑膜层和骨膜层之间）意义不同；但实际上，应理解为天幕任一脑膜层与岩骨嵴骨膜层之间的间隙，故也是吻合的。可见，该天幕的硬膜间分离层面，与卵圆孔及其前方的鞍旁间隙的硬膜间分离层面是一致的，后者在卵圆孔、圆孔和眶上裂处切开骨膜层硬膜，掀开的正是覆盖颞叶的中颅窝脑膜层，与稍后方的“temporal lobe tentorial layer”即天幕上层脑膜层是同一层膜性结构。
该步骤的另一关键结构是岩上窦，后者恰位于上述硬膜间间隙内，那么“peeling”的层面与岩上窦的关系就尤为重要了。作者明确指出，“peeling”的层面是在岩上窦的上方，即，应确保岩上窦仍位于下方的“posterior fossa tentorial layer”内。但笔者对这一步的实际操作尚存诸多疑虑：1）与岩上窦贴得太近则可能导致岩上窦破裂出血，离得太远则可能进不了天幕两层之间而误入硬膜下；2）进入该间隙的起始部位在何处，是从磨除的岩骨嵴所对应的天幕外侧缘（从硬膜外进入硬膜间），还是顺着V3前方Meckel囊顶壁所在的鞍旁间隙硬膜间继续向内分离（始终在硬膜间），若是后者的话，那么在剥离至三叉神经硬膜入口处时，如何确保层面始终在岩上窦上方；3）就算顺利越过了岩上窦，但更内侧的位于天幕两层脑膜层之间的天幕窦如何处理，损伤是否影响颞底静脉的回流。但观摩文章附带的手术视频，确实可以实现上述操作。
图4、笔者手绘中颅底、海绵窦、Meckel囊、天幕的膜性层次，红色箭头为分离的层面
无论如何，Vidal的天幕“peeling”技术，据笔者所知，是文献中前所未有的报道，颠覆了笔者先前对中颅底硬膜掀开的“最内侧界”的认识，即，不再是止于三叉神经硬膜入口顶壁的岩上窦，而是可以越过岩上窦上方，最终到达更内侧的天幕游离缘。其实，对比海绵窦外侧壁掀开的“最内侧界”，即，前岩床突硬膜反折-颈内动脉远环-镰状韧带连线，不难发现，这正是天幕游离缘的前方延续，下文也将阐述如何将它们完整切除。因此，鞍旁间隙（海绵窦和Meckel囊）的外侧壁都可以一路掀开至最内侧的脑膜层反折的边缘（上述韧带连线和天幕游离缘）；换言之，天幕可视为上述鞍旁间隙的后方延续；这整个“扩展的”鞍旁间隙的内容物包括，前方的海绵窦、中部的Meckel囊和后部的天幕窦，以及从前向后贯穿于上方的岩上窦。
上述天幕“peeling”的结果是，天幕还在，只是变薄了；鞍旁间隙外侧壁还在，同样也只是变薄了，留下的是海绵窦外侧壁内层（神经外膜层）、Meckel囊外侧壁内层（被顶入的后颅窝脑膜层）和天幕下层“posterior fossa tentorial layer”（后颅窝脑膜层的内侧延伸）；而颞叶完全由另一半被剥下来的鞍旁间隙外侧壁的外/上层脑膜层衬垫着，包括海绵窦外侧壁外层（中颅窝脑膜层）、Meckel囊外侧壁外层（中颅窝脑膜层）和天幕上层“temporal lobe tentorial layer”（中颅窝脑膜层的内侧延伸）；术者从硬膜外-硬膜间到达天幕游离缘，后者以硬膜反折的形态封闭术野的内侧界，与硬膜内空间相隔绝。
接下来，是硬膜和天幕的切开，根据笔者个人理解，分为如下步骤：1）沿乙状窦前缘（内淋巴囊后方）垂直切开Trautmann三角硬膜，在窦脑膜角处水平折向前方，紧贴岩上窦/天幕下方向前走行，直至三叉神经入口硬膜环的后缘；2）在三叉神经后方（外侧）结扎并离断岩上窦，这个位置同经典Kawase入路，最大程度避免了Labbe和岩上静脉的问题；3）随后沿着几乎垂直岩上窦的方向切开至天幕游离缘附近，但不“切透”游离缘；4）同样采用经典Kawase入路的方法，将形成的天幕前瓣连同岩上窦前段一起向前翻开（图5白色箭头）；5）在三叉神经入口处，从岩上窦的下方打开硬膜环（图5白色椭圆）；6）并继续拐向外侧和前方，由此囊括了一部分Meckel囊外侧壁的内层，越至三叉神经半月节前方、三叉神经入口硬膜环的前内侧（图5白色虚线）；7）离断此处的岩上窦，也是岩上窦前端汇入海绵窦后部的位置，同时切断三叉神经入口硬膜环前部，形成岩上窦和硬膜环的二次离断（图5红圈白椭圆）；8）再由此处切开天幕前部，与之前的天幕切口汇合。
图5、切开硬膜和天幕的详细步骤，红色箭头和数字、白色图标为笔者添加
切除的这部分天幕瓣，包含了Meckel囊外侧壁的内层，其膜性属性，除去第1）步水平切口与岩上窦/天幕之间残留的少部分后颅窝硬膜是骨膜层+脑膜层的双层结构（对应这块天幕瓣的外侧缘高度），以及三叉神经入口硬膜环可能存在的骨膜层韧带（见下文），主体全部是单层的后颅窝脑膜层：由于之前的“peeling”，天幕只剩残余的天幕下层，本质是从岩骨后壁“延伸出来”的后颅窝脑膜层；而Meckel囊外侧壁（顶壁）的内层（下层）和内侧壁（底壁）的外层（上层），均可理解为三叉神经从后颅窝进入中颅窝时，将上述天幕下层“顶进去”包绕半月节所形成的脑膜层“袖套”，并继续包绕各分支形成神经外膜出颅，因此也同为后颅窝脑膜层（图4）。
连接后床突和岩尖的后岩床突反折（posterior petroclinoid fold）可继续向后延伸，以韧带（骨膜层）的形式骑跨于岩尖的三叉神经压迹之上，加入三叉神经入口硬膜环。由于是骨膜层属性，故也可骨化为骨桥，即所谓“岩床突骨”（petroclinoid bone）[2]；可能压迫三叉神经，这也是MVD无效的三叉神经痛的可能病因；Taarnhoj（1954）[3]的颞下经天幕经岩上窦入路正是对其切开“减压”来治疗三叉神经痛的最早减压术式（见下文第二部分对MVD章节的补充）。上述步骤5）和7），就需要分别切断这一韧带的后端和前端，将三叉神经入口硬膜环拦腰横断“去顶”，下半部分留在颅底，上半部分加入切除的天幕瓣内。因此，这就是上文所说的，天幕瓣的膜性成分还包含了这部分骨膜层。岩上窦则位于该韧带的上层。因此，三叉神经入口硬膜环的构成，从上到下依次为：1-中颅窝脑膜层、2-岩上窦、3-后岩床突韧带（可能缺如，可能骨化）、4-后颅窝来源的脑膜层“袖套”（360°包绕）、5-岩骨三叉神经压迹骨膜层。
图6、后岩床突反折，三叉神经入口硬膜环层次
步骤6）则是将Meckel囊“去顶”。因此，步骤5）和6）就是Kawase（1991）[4]经典文献中所述的“The dural band of plica petroclinoid posterior is cut with a scissors and the roof of Meckel's cave is opened”。需注意，Kawase此时并未进行步骤7），因为他还将继续打开海绵窦后部（见下文）。
Meckel囊脑膜层“袖套”的下半部分，即Meckel囊内侧壁（底壁）的外层（上层）被留在了颅底，并未包含在切除的这部分天幕瓣中；换言之，Meckel囊/V3底壁的下层（骨膜层）更是没有破坏，这就涉及另一个膜性结构：这层骨膜层的下表面直接与水平段颈内动脉管（缺如状态）的骨膜层相融合，形成增厚的双侧骨膜层结构，Pensak（2009）[5]称之为“trigeminal caroticodural fold（TCDF）”。这一膜性结构，一方面可保护深面的颈内动脉；另一方面，当中颅窝入路需向前移位V3时，必须切开此fold，而此时应注意保护颈内动脉。
图7、中颅窝入路与TCDF，左：笔者联合经岩骨入路解剖标本（左侧）；右：Pensak文献岩前入路（右侧）
同样地，由于Meckel囊底壁尚存，岩尖最尖端的骨质并未暴露，故附着于此的岩舌韧带和岩蝶韧带（Gruber韧带）均不可见，Dorello管及该段外展神经更是无法暴露；换言之，若要切除Dorello管内肿瘤，必须到达Meckel囊底壁骨膜层下方，笔者认为有两种方法：一是从后向前进行骨膜下（硬膜外）三叉神经前移位，但前移位可能也不足以直视岩尖尖端表面，需要顺着岩前磨除的骨质内通道继续磨除岩尖尖端，从后外侧打开Dorello管；二是在上述打开Meckel囊的基础上，进行三叉神经后移位，再切开Meckel囊底壁的脑膜层和骨膜层，直视岩尖尖端表面和Gruber韧带，从上外侧打开Dorello管。笔者认为，外展神经的全程暴露是前组颅神经中最为困难的。关于三叉神经前移位和后移位对岩尖磨除的文献历史回顾，详见本系列“6.10 颞前入路历史和颞前-岩前入路”章节。
图8、Gruber韧带与外展神经，E：Meckel囊底壁脑膜层仍存在；F：去除底壁脑膜层，Meckel底壁骨膜层仍存在，可见骨膜层属性的岩舌韧带，Gruber韧带被海绵窦后部及基底静脉丛遮盖；左下和右：中颅窝视角和正位视角下的Gruber韧带和外展神经，箭头为两种打开Dorello管的方法，白色-方法一，黑色-方法二
上述步骤6），若拐得过于向前，越过了Meckel囊脑膜层“袖套”的前界，则将切开海绵窦外侧壁的内层，进入三叉神经与滑车神经之间的滑车下三角（Parkinson三角）内，有损伤海绵窦段颈内动脉后曲和脑膜垂体干的风险，当然，这也是切除海绵窦后部肿瘤的方法。被越过的这层“袖套”（前部），就是笔者在本公众号其他文章中反复强调的Meckel囊前部与海绵窦外侧壁后部“共用”的一层膜性结构（图8E黄色箭头所指，详见《Dolenc、Kawase上海之行Q&A》等）。
Kawase（1991）对上述操作同样也已作详细描述：“When the dural incision is extended along the 1st branch of the 5th nerve, the gasserian ganglion can be exposed entirely reflecting the outer dural layer of the cavernous sinus. Between the cave and the cavernous sinus is an inner layer of dural sinus that is sometimes obscured by the tumor. Opening this layer exposes the tumor within the cavernous sinus. When the 5th nerve retracted inferiorly, the tumor behind the gasserian ganglion can be removed from the enlarged Parkinson's triangle”。
需注意，彼时Kawase还未对鞍旁间隙开启硬膜间剥离技术，因此，上述对Meckel囊顶壁和海绵窦外侧壁的“dural incision”都是在硬膜内操作的，故是从两者的外层“outer dural layer”（中颅窝脑膜层）切开，并切透Meckel囊顶壁的内层（顶入的后颅窝脑膜层）和海绵窦外侧壁的内层（神经外膜层），以进入Meckel囊和海绵窦真腔内；而此文和目前标准的岩前入路都是先通过鞍旁间隙硬膜间剥离，已将上述外层脑膜层掀开，随后切开留下的内层膜性结构（同上），最终同样进到Meckel囊和海绵窦内。Kawase在后期也采用了硬膜间技术以增加暴露和操作空间，其术式的历史演变详见本系列“6.8 Kawase-Yoshida庆应学派：岩前入路的演进和静脉问题的思考”章节。
图9、Kawase（1991）切开天幕、打开Meckel囊和海绵窦Parkinson三角的经典示意图
回到Vidal的术式，通过上述步骤1）至8）形成的这一不越过天幕游离缘、仅含有后颅窝脑膜层的天幕瓣，即作者所谓的“small tentorial flap (STF)”（图5，图10）。
图10、Vidal的“tentorial peeling”和STF技术（右侧），截自附带手术视频
相对应地，“large tentorial flap (LTF)”，即在上述STF的基础上，向内越过天幕游离缘，并返折向外侧，增加了一部分来自中颅窝脑膜层的天幕上层。因此，LTF技术比STF技术增加了颞底和环池的暴露，也用于基底累及天幕上表面的肿瘤切除。除此之外，LTF对上述步骤8）又进行了向前的扩展，切口指向滑车神经硬膜入口后缘到达天幕游离缘（图10白色虚线箭头），新增切除的这部分位于三叉神经和滑车神经之间的天幕，可以理解为海绵窦外侧壁后部（Parkinson三角）“越过”海绵窦后壁外侧部、继续向后内侧的延伸，可想象成后者的“屋檐”；掀除这块“屋檐”，即消除了其对海绵窦后壁以及更内侧的斜坡的遮挡，利于中线部肿瘤基底的处理，同时又不打开海绵窦。其实，对于这部分位于三叉神经与滑车神经之间的天幕前部的切除，Fukushima团队Kusumi（2012）[6]已展示地非常清楚，差别在于Fukushima团队是在标准联合经岩骨入路中的硬膜内完成的，详见“6.7 Fukushima：联合经岩骨入路的极致细节”章节。
图11、STF与LTF天幕瓣，左上：蓝色为两者切除的天幕范围，注意与滑车神经（黄色）的关系；左下：LTF技术下的暴露范围；右：LTF切除步骤，注意步骤8的改变
由此可以再进行发散，步骤8）的天幕切口若不是终止于滑车神经入口后缘，而是如同切开三叉神经硬膜入口“袖套”那样切开滑车神经硬膜入口“袖套”，再向前继续同样切开动眼神经硬膜入口“袖套”，将其与前床突尖离断，那就可以将天幕游离缘最前部-前岩床突反折切除，可看作是将海绵窦外侧壁越过海绵窦顶壁（动眼神经三角）的“屋檐”掀除，即可实现天幕全切除，也可对三叉、滑车、动眼神经实现硬膜内段（后颅窝脑池段）、入硬膜段（Meckel囊、滑车神经池、动眼神经池，实质上是脑池段在天幕的延伸）、硬膜间段（海绵窦）的全程显露。注意，此时海绵窦外侧壁的内层（神经外膜层）仍保持完整，故并未进入海绵窦内。
上述天幕前部全切除技术，是无需“tentorial peeling”的经典技术，在Kawase入路提出之初就已实现；上述步骤是在Kawase海绵窦后方入路的视角下进行的，同样也可以在Dolenc入路从前向后的视角下完成；后者通过前床突磨除、远环游离和动眼神经入口开放等技术，可更好地处理位于最前端的前岩床突反折与远环的关系；Dolenc入路视角下的天幕前部全切除技术，正是台湾荣民总医院Liao（2018）[7]“颞前-经海绵窦-经Meckel囊-经天幕-经岩前入路”的重要步骤，详见“6.10 颞前入路历史和颞前-岩前入路”章节。
图12、颞前-经海绵窦-经Meckel囊-经天幕-经岩前入路，笔者解剖标本，其中天幕切除范围仅至滑车神经前方，动眼神经入口周围的天幕最前端（前岩床突反折）尚有残余
再来看第二篇重要文献：
Fava（2022）[8]：Froelich团队提出“mini-combined transpetrosal approach”。首先也是切口的缩小，颞肌和枕部肌群的暴露和剥离范围均更小，术闭时更方便复位。主视角顺着岩骨嵴从后外向前内，使得磨除岩尖的视角与标准Kawase入路的前外侧视角不同；在这视角下，对三叉神经压迹下方的岩尖最前部反而容易磨除，而内听道顶壁和道后三角由于迷路的遮挡而更难磨除；对内听道的定位很难再用经典的角平分线方法，而是从前向后、从松质骨到皮质骨来判断内听道前壁。为了更好地利用“颞叶-小脑裂”（temporo-cerebellar “fissure”），幕上硬膜切口需适当向后沿横窦延续，如同Dolenc入路T形硬膜切口中沿侧裂的那部分切口。因此，与经典的联合经岩骨入路（同一团队Hanakita（2019）[7]）相对比，该mini入路在前后轴向上，缺少了经典岩前入路的前外侧视角，这是头皮切口大幅减少了前方延伸的结果；在上下轴向上，虽然颞部的骨窗高度减少，但作者推测实际术中通过脑脊液释放等脑松弛技术，应该影响不大。当然，为获得更多视角和操作自由度，完全体的联合经岩骨入路仍是不可或缺的经典之选。
图13、mini联合经岩骨入路的头皮切口（粉色虚线）和整体示意图，注意左图OA（枕动脉）走行有误
图14、mini经岩骨入路步骤
在讨论部分，作者指出该入路的核心理念，与笔者在“6.2 经岩骨经天幕入路的雏形：King-Morrison岩后入路、Hakuba岩后入路和Kawase岩前入路”章节中阐述的Hakuba岩后入路之“神外精神”完全一致——经岩骨入路可以与额颞入路进行类比：
从窦脑膜角到岩尖的岩骨嵴磨除，可比作从翼点到前床突的蝶骨嵴磨除；
为充分显露岩尖而进行的V3及鞍旁间隙后部的硬膜间剥离，可比作为充分显露前床突而进行的MOB及鞍旁间隙前部的硬膜间剥离；
沿V3后缘（岩骨三叉神经压迹后缘）切开骨膜层，以此为界，前方的鞍旁间隙为硬膜间暴露，后方的岩骨为硬膜外暴露，可比作，沿眶上裂内侧部（前床突锐利的外缘）切开骨膜层，以此为界，后方的鞍旁间隙为硬膜间暴露，前方的前床突为硬膜外暴露；
向两侧牵开小脑和后颞叶，松解“颞叶-小脑裂”，可比作向两侧牵开颞叶和额叶，松解侧裂；
限制小脑和颞叶牵拉的岩上静脉和Labbe静脉，可比作限制额颞叶牵拉的侧裂浅静脉及其属支。
二、MVD早期历史补充与更正
根据Kaufmann（2019）[10]发布在JNS上的关于MVD大师Jannetta教授的生平录，对“5.2 颅神经疾病的MVD术式”章节作补充和更正。
Taarnhoj（1954）[3]：对三叉神经Meckel囊入口处硬膜环进行“减压”来治疗三叉神经痛，主要采用硬膜下颞下经天幕经岩上窦暴露，也采用经典的硬膜外中颅底“Spiller-Frazier operation”术式和Dandy的乙状窦后入路（见第三章）。
Gardner（1959）[11]：也报道了采用上述Taarnhoj的“减压”术治疗三叉神经痛，入路则多采用硬膜外。特别的是，在该报道中，有一例采用了乙状窦后入路，肉眼下观察到了三叉神经受到血管袢压迫，用明胶海绵将血管和神经进行了隔离，术后疼痛缓解，Dandy（1934）的血管压迫理论（见第三章）由此重新被提起并第一次付诸实践。此后（1962）[12]，继Campbell（1947）[13]发现面肌痉挛患者存在后颅窝血管异常现象后，Gardner第一次提出面肌痉挛的血管压迫理论。但在实践中，Gardner坚持使用“nontraumatic manipulation”和“forceful stream of Ringer solution”对三叉神经造成轻微损伤以消除疼痛，而非对受到血管压迫的神经进行减压。
Jannetta和Rand（1966）[10, 14, 15]：Peter Jannetta曾在Kurze和Rand的显微神经外科实验室接受训练。1966年2月，Jannetta在显微镜下，颞下经天幕入路进行三叉神经根选择性切断，但却第一次在显微镜下清晰观察到血管压迫三叉神经的证据，并也提出血管减压而非神经根切断的设想。1966年6月，Jannetta经乙状窦后入路进行了历史上第一例针对面肌痉挛的血管减压术，术中发现在面神经脑干端存在罕见的静脉压迫，予以电凝切断，术后症状缓解。1966年8月，通过颞下经天幕入路，Jannetta进行了他的第一例成功的三叉神经MVD，用Ivalon材料将小脑上动脉与三叉神经隔离。此后，Jannetta开始逐步完善MVD术式，弃用颞下入路而改为乙状窦后入路。
Jannetta（1970s~1980s）：Jannetta（1970）[16]报道了他的第一批MVD治疗面肌痉挛的病例。从1971年起，Jannetta担任匹兹堡UPMC神经外科主任，之后（1974）[17]又初步报道了150例MVD治疗三叉神经痛的结果。此后（1977）[18]完整报道了从1966到1974期间117例三叉神经痛、面肌痉挛、难治性眩晕耳鸣和舌咽神经痛病例，均采用小骨窗乙状窦后入路MVD。该时期[19-21]，Jannetta不断积累并报道了MVD治疗各种颅神经血管压迫综合征的经验，包括强调了从后组颅神经向上解剖出四脑室脉络丛再显露面神经REZ的手术方式[22]，即目前所谓的“绒球下”入路；以及术中电生理监测的应用[23]。但尽管如此，这项新技术仍未得到旧学派的广泛认可[10]。
Jannetta（1995，1996）[24-26]：直到Jannetta在NEJM、JNS、Neurosurgery等顶级期刊连续报道了MVD治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的大宗病例手术结果，MVD终于在学术界得到了充分肯定。之后的经典文章（1999）[27]总结了4400例MVD手术的手术技巧和经验，耳后发髻内直线小切口小骨窗至今仍为广泛沿用。Jannetta教授创立的MVD治疗颅神经血管压迫综合征术式体系是神经外科最重要的创举之一，至今仍在造福千万患者。
图15、Jannetta与MVD手术
三、经乙状窦（transsigmoid）入路的后期发展
“4.3 经乳突径路的演进（上）：迷路后入路、面神经管减压、岩骨次全切”章节新增：
迷路后入路单独使用时，视角和操作均有限，但其优势在于保留听力，ENT将其与乙状窦后开颅联合增加空间和视角；神外则在此基础上，进一步加入Hitselberger和House（1966）的乙状窦结扎技术，重新复兴了Borchardt（1905）的“岩枕联合入路”，即迷路后-经乙状窦入路（retrolabyrinthine transsigmoid），极大地拓宽了术野，处理后循环动脉瘤（Giannotta（1988）[28]）和岩斜区肿瘤（BNI团队（见第六章）和Fukushima团队Kinoshita（2022）[29]）等，对乙状窦结扎离断的评估也有了更多的经验积累；当然，神外还将迷路后入路与颞下视角相结合，形成了具备幕上幕下联合暴露范围的“功能性”经岩骨入路体系（见第六章）。
图16、迷路后入路，左上：Hitzelberger-Pulec迷路后；左中：Oppel-Mulch内镜迷路后；中：Silverstein乙状窦后联合迷路后；右：Darrouzet“widened”迷路后；下左：Giannotta迷路后经乙状窦；下右：kinoshita迷路后经乙状窦
“4.5 经乳突径路的演进（下）：融合和扩展、Sanna侧颅底体系、经典流派现状和总结”章节，Mazzoni和Sanna（1992，1995）段落新增：
另外，对“transsigmoid”入路做一小结，其包含三种不同涵义：1）横断乙状窦，沟通窦前窦后硬膜切口，处理听瘤或CPA/岩斜区肿瘤或动脉瘤等，如前文所述各种入路；2）同样的做法，但处理的是颈静脉孔区肿瘤，如此处的POTS；3）上下结扎乙状窦和颈内静脉，直接切开并切除已被肿瘤侵犯或挤压的静脉系统，顺此通道进入瘤腔内切除肿瘤，也主要处理颈静脉孔区肿瘤，如Mann（1991）[30]。
四、肖新如教授“扩大”硬膜内颞下岩前入路
“6.9 硬膜内岩前入路、其他天幕切口”章节，Xiao段落新增：
最近（2022）[31]，肖教授在上述入路的基础上，进一步提出“extended”版，包括如下扩展：1）岩骨磨除范围扩大到了内听道后方，类似庆应大学团队的“联合部分后岩骨切除术”；2）加入内镜；3）切除Meckel囊顶壁；4）切除包括三叉神经入口、滑车神经入口、动眼神经入口之间的天幕前部。其中3）和4）其实在经典Kawase入路中均已完备（详见本文第一部分）。上述扩展增强了对后方的CPA和前方的鞍区的处理能力。
图17、肖教授硬膜内颞下岩前入路，左：2013初版；右：2022扩展版
五、天幕切开相关新增内容
“6.9 硬膜内岩前入路、其他天幕切口”章节新增：
Drake（1960s~1970s）[32]：除去上述切开天幕的方法外，对暴露要求不高者仅需用缝线拉开天幕游离缘，缝合固定于中颅底硬膜上，但在深部打结有一定困难。Dorsch（1988）[33]对此进行了改良，用一金属夹固定缝线以代替打结，简化了操作。芬兰赫尔辛基的Hernesniemi（2005）[34]师从Drake，进一步简化，在中颅底硬膜上作小切口，用动脉瘤夹钳夹中颅底硬膜和天幕游离缘，从而替代缝线。事实上，Drake在早期即已使用上述钳夹的方法。
图18、天幕悬吊方式，上：Drake，从左到右，缝线固定、钳夹和天幕切开后缝线固定；下左：Dorsch金属夹代替打结；下右：Hernesniemi动脉瘤夹固定
Ammerman（2005）[35]：针对小脑上部腹侧的病变，采用后颞下经天幕入路，天幕切开强调从外向内，形成前后两个天幕瓣，分别缝线悬吊。
图19、Ammerman后颞下经天幕入路
Dziedzic（2022）[36]：Fernandez-Miranda团队通过尸头解剖展示了上述各种颞下切开天幕的方式。
图20、上A-D：Drake经典颞下经天幕技术；上E-F、中A-F：MacDonald经岩上窦天幕切开及硬膜内岩前入路；下A-D：Goel天幕瓣技术；下E-F：McLaughlin和Martin扩大滑车神经入口技术
六、补图
“2.经迷路入路的萌芽和枕下外侧入路的早期发展”章节，Olivecrona（1939）段落：
图21、Olivecrona枕下外侧入路听瘤手术
“6.2 经岩骨经天幕入路的雏形：King-Morrison岩后入路、Hakuba岩后入路和Kawase岩前入路”章节，Malis（1976）段落：
图22、上：Symon展示的Malis入路；下：Malis入路（左）与King-Morrison入路（右）对静脉窦结扎方式的对比（摘自Samii《Approaches to the Clivus》（1992））
七、勘误
“6.5 Sekhar：神外侧颅底体系和PLPA岩后入路”章节，Harsh（1992）段落：该入路不是最早从硬膜下进行岩尖磨除的入路，而是之一（Sugita（1985，1987）远远早于此，详见“6.9 硬膜内岩前入路、其他天幕切口”章节）。
“6.8 Kawase-Yoshida庆应学派：岩前入路的演进和静脉问题的思考——暨《掀起中颅窝的盖头来（下）》”章节中的“岩下静脉”通改为“岩上静脉”。
八、标本展示联合经岩骨入路的多变视角
疫情无法归家期间，进行联合经岩骨入路解剖演练，作为系统文献学习后的粗陋实践，初步体会了丰富的手术视角。
怀念一切正常的岁月，珍重。
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