外展神经是12对颅神经中最容易“莫名其妙”损伤的一对，其受损位点常常“无法定位”，这通常归因于其“崎岖”的解剖走行。在手术中想要保护它又极为困难，同样缘于其解剖复杂、位置深在。很少有颅神经会像外展神经那样，在其解剖走行上伴随着各种带有人名的高阶解剖词汇，例如Gruber韧带、Dorello管等等。一旦带上人名，就使得很多概念变得更加扑朔迷离。这次就来好好捋一捋外展神经颅内段的相关文献，以时间轴为主线记录其中的解剖学发现。《上篇》主要针对经典的显微解剖，《下篇》聚焦经鼻内镜视角下逐渐被挖掘出的新概念。

图1、外展神经颅内解剖：左，后方经颅视角；右，前方经鼻视角

一、早期研究历史^[1-3]

图2、与外展神经研究早期历史相关的四位先驱

Wenzel Leopold Gruber（1814~1889）：俄国解剖学家，1859年提出“岩蝶韧带”（petrosphenoidal ligament）即后人所谓的Gruber's ligament，以及“岩蝶孔”（foramen petrosphenoideum）即后人所谓的Dorello's canal。另在图谱中标注了“下后床突”（processus clinoideus posterior inferior）和“后蝶突”（processus sphenoidales posterior）作为“岩蝶韧带”的附着点。

图3、Gruber原始文献标注的解剖结构

Giuseppe Gradenigo（1859~1926）：意大利耳科学家，1904年提出“Gradenigo's syndrome”三联征：1）化脓性耳部感染（purulent and suppurative ear infection）、2）三叉神经痛（trigeminal neuralgia）、3）同侧外展神经麻痹（ipsilateral abducent nerve palsy）。当时，对于外展麻痹的机制，Gradenigo认为是感染沿蛛网膜下腔播散导致，这也是当时学术界激烈争论的一个问题。

Primo Dorello（1872~1963）：意大利解剖学家，1905年描述了岩骨“蝶棘”（spina sphenoidalis）、“蝶骨副后床突”（accessory process of the posterior clinoid），这两个关键结构，Gruber韧带的起止点。由岩尖、鞍背、Gruber韧带围成的狭小骨纤维管道（osteofibrous canal）即Dorello管（经典定义），穿行有外展神经和岩下窦。基于上述解剖学研究解释了Gradenigo's syndrome外展麻痹的机制，即中耳炎症经鼓室静脉回流至岩下窦，引起局部炎症肿胀，导致Dorello管内外展神经一过性受压。

Harris Holmes Vail（1892~1939）^[4]：美国耳鼻喉科医生，1922年第一次将Dorello文献翻译为英文，使得Dorello's canal在英文文献中普及。同时，通过尸头解剖验证了Dorello的发现，并阐述了Dorello管内结构的分布：外展神经位于外侧，其内侧为小动脉（即海绵窦段ICA-脑膜垂体干-背脑膜支（DMA）/斜坡动脉-外侧斜坡动脉^{[5, 6]}，见下文），其上方为岩下窦。Vail还对vidian neuralgia（即丛集性头痛cluster headache）有研究，后人称之为“Vail's neuralgia”。

图4、Vail文献中的Dorello管和Gruber韧带

二、外展神经数量变异

Generali（1842）^[7]：发现外展神经缺如。

Bremer（1908）^[8]：发现双干起源。

Sunderland（1946）^[9]：发现海绵窦段外展神经可出现先分叉后并拢，以及与ICA交感丛（见下文）相吻合的情况。

Wolff（1961）^[10]：在教科书中提到外展神经可以双干起源。

Jain（1964）^[11]：在300例大样本标本中证实18例（6%）存在双干起源。其中17例在海绵窦内并拢；1例始终分离至肌肉（Testut（1902）非英语文献也有报道）；主干和次干分别位于岩蝶韧带上方和下方。AICA和内听动脉也可穿行于两干之间。后颅窝病变导致血管移位而牵拉神经可能是外展麻痹原因之一。

图5、Jain展示外展神经数量变异

Nathan（1974）^[7]：62例标本发现9例（14.5%）存在双干或多干起源。归纳4类情况（图6）。双干或多干中某一支受累而另一支完好，可解释临床上的部分外展神经麻痹现象。另外，文中将petroclinoid ligament（岩床突韧带）等同于petrosphenoidal ligament（岩蝶韧带，Gruber韧带），这误导了此后一批作者，但终被纠正（见下文）。

Umansky（1991，1992）^{[12, 13]}：在该领域里程碑式的研究中（见下文），发现始终单干的反而较少（40%），大多数在行程中存在双干或多干。双干时，与Gruber韧带的关系，也存在Nathan分类以外的情况，例如双干均在Gruber韧带下方穿经Dorello管。

Ozveren（2003）^[14]：也是该领域的主要研究者（见下文），在Nathan分类基础上添加了第5和第6种类型。

Wang（2018）^[15]， Wysiadecki（2021）^[16]：Tubbs团队对Gruber韧带和外展神经的解剖变异进行了大量解剖学研究（另见下文）。2018年针对数量变异这一话题进行了详尽的文献综述。2021年的研究中证实了4种外展神经数量变异的类型，单干、双干、假分支（pseudobranching）和早期分叉，也都包含在上述各种分型中。

图6、外展神经数量变异分类：左，Nathan四分类；右，Ozveren六分类

三、Gruber韧带和Dorello管的显微解剖

Dolenc（1989）^[17]：将外展神经穿脑膜层入口等同于Dorello管入口, 因此将Dorello管的范畴扩大化了；并用这一硬膜入口作为标记点，定义了两个海绵窦三角，即“下内侧三角”（inferomedial triangle）和“下外侧/三叉神经三角”（inferolateral (trigeminal) triangle），后者又分为上方的“天幕部”（tentorial portion）和下方的“骨部”（osseous portion）两部分。Rhoton沿用了Dolenc的这两个三角定义，并合称为“斜坡旁三角”（paraclival triangles）。另外，Dolenc也将Gruber韧带误称为petroclinoid ligament。

图7、斜坡旁的两个三角：左，Dolenc图谱；右，Rhoton图谱

Umansky（1991，1992）^{[12, 13]}：第一组针对该区域的显微解剖研究，该领域里具有程碑式意义。第一、证实了Gruber和Dorello对Dorello管的经典定义（起止点、与外展神经的关系）。第二、将外展神经颅内段分为三段：1）蛛网膜下腔或脑池段、2）岩斜段、3）海绵窦内段。笔者认为1）为硬膜内段，2）和3）以及进入眶内至眼外肌均属于硬膜间段。第三、详细阐述了外展神经颅内行程中的三个弯曲：脑池段本是从内向外走行，第一弯由岩尖向内顶造成，穿脑膜层时折向内侧，此弯角度最小；第二弯由海绵窦段ICA后垂直段向外顶造成，越过岩尖前缘时折向外侧和下方，此弯介于向内顶的岩尖和向外顶的ICA之间，因此角度最大，可接近90°；第三弯由海绵窦外侧壁束缚造成，越过海绵窦段ICA时折向内侧，此弯角度取决于海绵窦ICA形态。另有几个细节强调：1）阐述了膜性解剖，岩尖的蝶棘（spina sphenoidalis）、鞍背和岩斜裂都由骨膜层直接覆盖，Gruber韧带也为骨膜层属性，故上述结构围成的Dorello管的周壁都是骨膜层；该区域整体由脑膜层覆盖，故Dorello管和Gruber韧带均位于硬膜间（interdural）间隙内，浸泡在丰富的静脉血内；外展神经穿脑膜层进入Dorello管，其外周有脑膜层包裹（笔者既往多篇文章所谓“携带进去”，之后延续为神经外膜）；Dorello管周壁的骨膜层包括Gruber韧带通过致密的骨膜小梁与外展神经的脑膜层紧密附着固定，有时Gruber韧带甚至在神经的脑膜层上形成一压痕。2）背脑膜动脉80%穿经Dorello管，20%则在管外；3）岩下窦的开口，始终位于Dorello管外，与该管没关系，相对位置位于Gruber韧带下方层面，即透过由岩尖、岩斜裂或鞍背表面的骨膜层构成的Dorello管底壁（笔者认为即“岩斜硬膜反折”（PCDF），见《下篇》）上的某处开口与海绵窦后部相连，这与Gruber和Dorello的经典描述（岩下窦位于Dorello管内、外展神经的上方）不同；4）外展神经相对Dorello管内的位置，大多数（52%）位于中三分之一，小部分（39%）位于外三分之一，少数（9%）位于内三分之一。5）Gruber韧带可出现骨化、双支或缺如等变异（此话题详见下文）。

图8、Umansky显微解剖：上，注意开口箭头所示岩下窦开口位置；下，外展神经颅内三个分段和三个弯曲

Tsitsopoulos（1996）^[6]：与Umansky的发现和定义基本一致。测量得出Gruber韧带的平均长度为11.53mm，10%存在骨化。

Destrieux（1997）^[5]：该领域的又一里程碑式重要文献，基于Dolenc（1989）的扩大Dorello管概念，并通过显微解剖和组织学研究，发现了很多经典Dorello管描述以外的解剖变异和特征，故建议废除经典Dorello管概念，第一次提出“petroclival venous confluence（PVC）”，实际上是将经典Dorello管区域纳入了PVC之中，成为其中一部分。PVC上界为后岩床突硬膜反折，后界为覆盖斜坡基底窦和岩下窦的脑膜层硬膜，下界为外展神经穿脑膜层入口所在水平面，内侧界为经过岩斜裂上端的垂直面，前下界为上斜坡和后床突外侧缘的后上面，外侧界为岩尖的内侧面；后两者构成的骨沟为岩斜裂，表面覆盖骨膜层硬膜，PVC通过该骨沟的上端与前方的海绵窦相沟通。该研究的特殊之处在于，通过免疫组化和电镜技术，第一次从微观角度阐述了膜性解剖：1）PVC就是介于后界脑膜层和前下界骨膜层（开口通向海绵窦）之间的硬膜间间隙；2）外展神经周围存在一脑膜层袖套，与PVC后壁的脑膜层相延续，这证实了笔者“顶进去”的理论，且随着神经走行至海绵窦后逐渐变薄消失，但并非所有标本都存在此脑膜层袖套，有时只有蛛网膜袖套；3）上述硬膜间间隙内由纤维小梁（fibrous trabeculations）交错纵横，Gruber韧带可能就是其中最为粗大恒定的一条，有时并不附着于岩尖，而是附着于外展神经的脑膜层袖套，因此外展神经在PVC内被这些小梁固定；4）上述膜性结构在PVC内的表面均覆有一延续的内皮细胞层（continuous endothelial lining），形成的血管腔内充满静脉血；5）Gruber韧带将整个PVC分为上下两个间隙，上者位于后岩床突反折和Gruber韧带之间，下者位于Gruber韧带和岩斜裂骨沟的骨膜层之间，外展神经多走行于下间隙，但也可行于Gruber上方。

图9、Destrieux显微解剖研究：左二图可见纤维小梁和静脉形态，右二图可见脑膜层袖套

Ziyal（1998）^{[18, 19]}：Sekhar团队对另一岩斜区位于岩尖和蝶骨小舌之间的骨膜结构“岩舌韧带”（petrolingual ligament）进行了详细描述，将其分为三部分：anterior tail、body和posterior tail，其中anterior tail位于外展神经海绵窦段的外侧与之平行，posterior tail与Gruber韧带相延续，body标志了岩骨段与海绵窦段颈内动脉的移行，即所谓破裂孔段。位于anterior tail内侧、海绵窦段颈内动脉外侧、Gruber韧带前方的三角形狭小空间，是外展神经穿出Dorello管进入海绵窦形成第三个弯曲所在区域：“The triangle which was formed laterally by the PLL, medially by the ICA and posteriorly by the petrous apex, the dorsum sellae and the petrosphenoidal ligament, is the area where the VI nerve leaves the Dorello's canal and enters the CS. This is also the point where the VI nerve makes its last angulation, leaving the Dorello's canal”。识别岩舌韧带对外展神经、颈内动脉都有重要的解剖定位意义，提出经颅暴露岩舌韧带的两种方法，一是中颅窝硬膜外入路显露Meckel囊后向前上方牵开半月节（即Fukushima团队1996年提出的“trigeminal translocation”技术^[20]，另外，文中将Dorello管入口称为“Dorello孔”），二是硬膜内的颞下入路切开Meckel囊顶壁，于V2、V3之间劈开半月节，再切开Meckel囊底壁，称之为“transtrigeminal approach”。对岩尖区的这两种经颅视角，同笔者对经颅显露Gruber韧带两种视角的理解（详见《前世今生：经岩骨入路（拾遗篇）》）。

图10、Ziyal岩舌韧带解剖：左，经颅上外侧视角，注意左上图三个五角星界定了上述三角形狭小空间；右，经颅显露岩舌韧带的两种入路

Iaconetta（2001，2003，2007）^[21-23]：Samii团队对外展神经和Dorello管的解剖进行了一系列研究。2001年的研究，双干外展神经的数量占8%。将外展神经进行分段：cisternal、venous、cavernous、fissural和intraconal五段。其中，venous段，从外展神经穿斜坡脑膜层入口至海绵窦段颈内动脉后曲之间，位于sphenopetroclival venous gulf（SPCVG）内，此概念为该团队第一次提出，与上述PVC类似，经典定义的Dorello管是其中的一部分，即“Dorello’s canal is immersed in the blood of the sphenopetroclival venous gulf”。也同Umansky描述了外展神经走行中的三处弯曲：dural genu、petrous genu和carotid genu。另外，将Dorello（1905）最初描述的“蝶棘”（spina sphenoidalis）命名为“岩骨结节”（petrous tubercle），即Gruber韧带的岩骨端附着处，外展神经位于其内下方，指出其可作为经颅手术中保护外展神经的定位标志。

2003年，对SPCVG作了详尽的显微解剖阐述，将其定义为一个五面体，其后表面最直观，呈梯形，由后床突、滑车神经入口、三叉神经入口、外展神经入口构成，膜性属性为脑膜层；上界为后岩床突反折。前表面为经过后岩床突反折及ICA海绵窦段后垂直段的假想冠状面，由此与海绵窦分界；下表面为三叉、外展入口及蝶岩裂软骨结合部所在水平面；内表面和外表面都是假想的矢状面。这一立体结构内为硬膜间间隙，外展神经为venous段（约11.5mm），经典定义的Dorello管是其中一部分（约8.37mm）。背脑膜动脉大多位于Gruber韧带下方，但大多位于外展神经上外侧（与Dorello文献相反）。关于岩下窦开口，本文并未作很清晰的阐述，仅描述60%位于外展神经硬膜入口外侧，40%位于内侧。另外，本文将Gruber韧带和岩舌韧带分别命名为superior sphenopetrosal ligament（上蝶岩韧带）和inferior sphenopetrosal ligament（下蝶岩韧带），认为两者相延续，故合称为falciform ligament（镰状韧带）。

2007年的文章展示了经鼻内镜视角下的外展神经各段走形。另外，将原先五段中的venous段更名为gulfar段，对应SPCVG的gulf。新的发现，Gurber韧带6%骨化，3%发育不良；外展神经穿硬膜口，有23%者紧箍神经形成压迹。

作者指出SPCVG尤其是其梯形后表面的意义在于定义了一个经由后颅窝进入海绵窦后部的手术通道。笔者认为，SPCVG五面体以及上文Destrieux的PVC概念的提出，其实是将海绵窦后部、基底静脉丛、岩上窦、岩下窦这些静脉窦互相交汇的模糊区域独立划分了出来，即，海绵窦后壁与岩斜区脑膜层之间还隔着这么一个SPCVG硬膜间间隙；而该间隙内最重要的结构即Dorello管及其内的外展神经和血管也得以从海绵窦解剖内独立出来而“迎来高光”，因其正是岩斜区手术最具挑战的结构。

图11、Iaconetta显微解剖研究：上，SPCVG；下，外展神经五分段法

Ozveren（2002，2003，2007）^{[14, 24-26]}：该团队在Destrieux研究的基础上，同样通过显微解剖和组织学技术进一步阐述了外展神经和PVC相关的膜性解剖。较Destrieux有以下新发现：1）PVC内的膜性分隔根据质地分为delicate和tough两种类型，Gruber韧带即tough型中最为显著粗大的一条；2）点明，外展神经穿脑膜层之后、到达Gruber韧带下方之前，已经在PVC走行了一小段距离，因此经典的Dorello管段的外展神经不包含这一段；3）强调了后颅窝脑膜层和桥脑前池蛛网膜均跟随外展神经向前被“顶入”PVC内，直至颈内动脉后曲层面附近与动脉壁上的交感神经相吻合的过程中，上述硬膜袖套（dural sleeve）和蛛网膜下腔逐渐变薄（“贴合”）并融入神经直至进入外直肌，因此PVC内的外展神经本身是硬膜内-蛛网膜下结构，整个硬膜袖套一起才是硬膜间结构，这其实也是所有颅神经共有的膜性特点；4）外展神经三个弯曲、在Dorello管内的相对位置，均与Umansky一致，但基于与Gruber韧带的相对位置进一步提出外侧型和内侧型两种类型，实际反映了外展神经与岩尖的远近关系，发现外侧型（与岩尖更近）较内侧型相比，第一和第二弯曲均更为显著；5）三个弯曲处都是外展神经易损区域，但前两个弯曲处均有蛛网膜下腔作为缓冲保护，因此推测第三个弯曲处更易受损；6）斜坡外侧动脉与外展神经在Dorello管内共同走行，呈平行关系，位于神经的内侧（与Dorello原始描述一致，与Samii相反），而因为有蛛网膜下腔分隔，发现该血管从未穿透蛛网膜而直接供血外展神经，因此推翻经典认知，提出PVC段外展神经的血供来源为CSF或蛛网膜下腔血管的新观点；7）对外展神经数量变异进行了最新的汇总，发现双干变异并非罕见，双侧均双干变异也可存在；8）同样发现双干分别在Gruber韧带上下走行的情况，也发现双干分别在两根独立韧带的下方走行的情况（较粗大的人为定义为Gruber韧带），这也符合Destrieux认为的Gruber韧带只是众多纤维小梁中较为显著一根的观点。

图12、Ozveren显微解剖研究：下左，膜性结构示意图；下右，内侧型和外侧型走行

Liu（2009）^[27]：证实Gruber韧带与岩斜背侧硬膜脑膜层之间有一狭窄硬膜间间隙；Gruber韧带两端的附着点存在各种变异。

Icke（2010）^[28]：首次描述了Gruber韧带的形态分类：“complete”、“incomplete” (包括“fragmented”、“hypoplastic”两亚型)、“accessory”。

图13、Icke的Gruber韧带三分类：左上，complete（蝴蝶形和三角形）；左下，incomplete（碎裂型和萎缩型）；右，accessory

Iwanaga（2020）^[29]：Tubbs团队提出Gruber韧带的形态学分型：1）single-band、2）Y-shaped、3）duplicated type。其中的一例Y-shaped在中线处与对侧相连，Karapinar（2023）^[31]也报道了一例相同的新生儿Gruber韧带罕见变异。另外证实了Gruber韧带的前方附着点并非后床突，而是斜坡上部的外侧面，因此建议该韧带的命名应该为“petroclival”岩斜韧带（虽然该文的标题仍为“petroclinoid ligament，PCL”），更不应该将PCL与后岩床突硬膜反折混为一谈（Gutierrez（2020）^[30]的一篇综述仍然将两者混淆）。发现3例Gruber韧带缺失。另外，报道了一例外展神经从岩骨骨性突出下方穿行的标本，猜测这是岩尖的延长，也可能是Gruber韧带外侧端的骨化；由此，我们引出下一个问题。

图14、Tubbs团队的Gruber韧带分型，下三图为罕见双侧相连Y型

四、关于Gruber韧带骨化变异

此部分内容涉及大量少见名词，且争议巨大。

Wegener（1920）：在长臂猿标本中报道骨性的“外展神经管”（canalis nervi abducentis）。

Lang（1995）：将“蝶骨岩突”（processus petrosus posterior sphenoidalis）和“岩骨蝶突”（processus sphenoidalis posterior partis petrosae）延伸而来的骨桥（邻近或完全对接） 称为“异常岩蝶孔”（foramen petrosphenoideum anomalum）或“外展骨桥”（bony abducens bridge）。

Peker（2006）^[32]：对颅底骨桥进行了分型：a）“no bridging”无骨桥；b）“trace”存在两侧骨性凸起；c）“incomplete”骨性凸起相互对接但尚存骨缝；d）“complete”完全融合无骨缝。报道了一例complete“sphenopetrous (petroclinoid)”骨桥，该骨桥内无任何结构穿行，与Dorello管无关，因此笔者推测很可能是后岩床突韧带的骨化形式。

Marom（2011）^[33]：研究86例灵长类标本，发现人类的Dorello管（petrosphenoidal canal）在灵长类全部都是骨性管道，底壁是岩斜裂，顶壁是由岩尖和蝶骨“副床突”（accessory clinoid process）（也是人类Gruber韧带附着点）对接的骨桥。这一骨桥，有的是完全对接的，也有的是存在1~2mm间隙的；完全对接者中，有的是存在骨缝的，也有的是无骨缝而完全融合的。作者从进化的角度推测，从猿到人，颅腔的增大导致蝶骨更高，使得这一骨管被拉长最终其顶壁成为韧带形式，而这削弱了原先骨性管道对外展神经的抗压能力，因此增加了人类外展神经的易损性。作者认为这也是大脑进化的代价。

图15、灵长类研究：右图的左右半分别为猿猴和人类模式图

Aggarwal（2012）^[34]：134例颅骨标本中发现7例Gruber韧带骨化，将形成的骨性Dorello管称为“岩蝶孔”（petrosphenoidal foramen）。

Tubbs（2014）^[35]：报道第一例双侧Gruber韧带骨化的骨性标本。并且认为骨性Dorello管会增加外展神经受压损伤的可能。这与Marom（2011）的观点截然相反。

Ozgur（2015）^[36]：基于CT影像重建发现61/1046（5.8%）的骨化Gruber韧带，38例为partial骨化，23例为complete骨化。partial骨化者，除1例位于中段，其余都位于两端。complete骨化者，9例存在骨缝，14例不存在骨缝。这些骨化病例无一存在外展神经麻痹，因此作者反对骨化增加外展神经损伤风险的理论。

Ozveren（2003）^[14]：报道了一例特殊变异。外展神经呈双干，其中较粗的主干在经过典型的Gruber韧带下方之后，又穿行在另一位于更高层面的骨桥下方，该骨桥为岩尖和斜坡上外侧缘对接而成，作者推测这种现象是岩斜裂上段骨化完成之前该支外展神经就穿越岩斜裂之中所形成的——“this bridging may be the result of the abducens nerve passing under the petro-occipital suture during its embryological development. This finding led us to believe that the primordial form of the abducens nerve ran through the region before the union of the petro-occipital suture. It may be suitable to call it the petrosphenoidal canal.” 由于存在正常的Gruber韧带，因此该骨管也并非Gruber韧带骨化导致。作者将这一新发现的骨管称为“岩蝶管”（petrosphenoidal canal），在静脉途径的介入手术中有一定意义，认为该骨管的存在使得经岩下窦的介入操作更易损伤外展神经。

图16、Ozveren特殊标本与“岩蝶管”

Kayaci（2016）^[37]：发现一例标本，双侧岩斜裂内存在骨孔，外展神经连同其硬膜袖套独立穿行其中，该骨孔位于岩尖上缘平面的下方，故外展神经跨越的是破裂孔段的ICA而非海绵窦段，将其称为“岩斜管”（petroclival canal），可通过薄层CT的“petroclival canal sign”预估。且内部无静脉窦、硬膜动脉伴行，故不同于Gruber韧带骨化形成所谓“petrosphenoidal foramen”的情况。这与上述Ozveren（2003）发现的“岩蝶管”（petrosphenoidal canal）一致。但认为该骨管的存在使得外展神经（及其硬膜袖套）有独立的骨性保护，经静脉途径的介入材料反而不易对其造成压迫，因而是起到保护作用，这又与上述Ozveren（2003）的观点截然相反。

图17、Kayaci特殊标本与“岩斜管”

Pizzolorusso（2017）^{[38, 39]}：同样在一例标本中发现外展神经穿行岩斜裂内独立骨孔的情况，命名为“岩基底管”（petrobasilar canal）。作者推测其与Wegener（1920）报道的长臂猿“canalis nervi abducentis”在进化上同源。与Ozveren（2003）报道不同的是，此为单干，而Ozveren的是双干中的主干。另外，作者认为该骨孔层面明显低于蝶骨的鞍背，与蝶骨无关，所以不适合命名为“岩蝶管”（petrosphenoidal canal）。

图18、Pizzolorusso特殊标本与“岩基底管”

Ogden（2017）^[40]：Ozveren团队对上述骨性变异进行了汇总和讨论，认为上述三种所谓“岩蝶管”、“岩斜管”和“岩基底管”是同一种变异，而其他报道中Gruber韧带骨化形成骨桥导致的Dorello管骨性化是完全不同的另一种变异。两者的差异主要有三点：1）前三种canal内穿行的只有外展神经及其硬膜袖套，而骨性Dorello管内穿行的还有静脉和硬膜动脉，因此推测它们与Wegener（1920）和Marom（2011）的灵长类研究中发现的骨性管道“canalis nervi abducentis”或骨孔并不一致，后者更大，推测应该包含血管（这又和上述Pizzolorusso认为的与灵长类骨管同源相矛盾）；2）前三种canal位于岩斜裂之内，而骨性Dorello管位于岩斜裂的最上端，因此理论上其层面更高（当同时存在上述canal和Gruber韧带（标准Dorello管）时，情况又变得混乱，例如Ozveren（2003）报道的主干先穿行于典型Gruber韧带下方，再穿行petrosphenoidal canal，“petrosphenoidal ligament was visible inferior to the bone bridge”，本应位于岩斜裂上端以上的Gruber韧带为何到了本应位于岩斜裂内部的“岩蝶管”的下方？）；3）前三种canal的顶壁是岩斜裂的两岸骨质对接形成，因此有骨缝，而骨性Dorello管的顶壁是骨化的Gruber韧带，因此为连续无骨缝。作者推荐Kayaci（2016）的“petroclival canal sign”CT征象来评估上述canal的存在，但认为该骨管的存在使得经岩下窦的介入操作更易损伤外展神经，与Kayaci（2016）观点相反。

Kayaci和Ozveren（2021）^[41]：比较了儿童和成人外展神经与Gruber韧带的相对位置关系的差异，儿童外展神经较成人更靠内侧走行，而成人更靠近外侧的岩尖，考虑与发育过程中斜坡不断变高有关，这样的差异可能导致儿童的外展神经有更大的活动度，更能耐受外伤。笔者认为这一现象和结论与上文Marom（2011）的研究似乎有相似之处，又是一连接种系进化和个体发育的话题。

Ekanem（2023）^[42]：Tubbs团队总结了100例该区域骨化变异情况（总占8%）并进行了分型。I型为部分骨化（最多至两端对接但有骨缝，3%），II型和III型为完全骨化，其中，II型为骨桥（2.5%），III型Dorello管仅为小孔（2.5%）。作者原标题是“Classification of Ossified Petroclival Ligaments”，而经过上述文献的学习和分析，我们不难发现，究竟是Gruber韧带的骨化还是岩斜裂内的外展神经独立骨管，如果只是骨性标本研究，那是很难明确的，因为根据Ogden（2017）分析的第一条，独立骨管内只含神经而无其他血管成分，而骨性标本无法对此确定，因此，Tubbs的这篇研究，以及上文提到的所有骨性标本研究，均只能笼统说是该区域的骨化变异；所谓的分型也仅是针对形态学，而不考虑其发生和起源。若要考虑发生和起源，笔者推测，这些骨化变异应该包含两种截然不同的类型，一是胚胎发育变异（见Ozveren（2003）理论）和种系返祖现象（见Marom（2011）研究），二是更为普遍的随年龄增长的钙质沉积骨化现象；两者最终的形态学可能会有重叠；导致的生理学和手术学意义究竟是对外展神经保护还是易损，目前仍存争议，有待进一步研究。

图19、Tubbs团队骨化变异分型：上中下分别为I、II、III型

五、关于背脑膜动脉与Dorello管的关系

Destrieux（1997）^[5]：分析了海绵窦段ICA各分支的胚胎发育起源：1）dorsal ophthalmic artery演变成inferolateral trunk（下外侧干），并形成ramus tentorii marginalis（幕缘支）；2）trigeminal artery演变成lateral artery of the clivus（外侧斜坡动脉）；3）primitive maxillary artery演变成inferior hypophyseal artery（垂体下动脉）和medial artery of the clivus（内侧斜坡动脉）；其中2）和3）可共干为trigeminal-primitive maxillary common trunk，即meningohypophyseal trunk（脑膜垂体干）的前身。

McCormack（2021）^[43]：Tubbs团队对背脑膜动脉dorsal meningeal artery (DMA)的解剖进行了详细研究。通常概念下，meningohypophysial trunk (MHT)发出三个主要分支：tentorial artery (of Bernasconi and Cassinari)、inferior hypophysial artery、DMA（dorsal clival artery）。DMA又分为外侧支和内侧支，外侧支在外展神经的内侧穿过Dorello管。然而该研究发现，DMA大多作为主干穿行Dorello管，大多位于外展神经内侧，也有位于其外侧和上方的。越过Gruber韧带之后，DMA向内侧和外侧发出各种分支，根据支配的结构分为bony、dural、neural和vascular各种分支，因此认为，DMA从字面上看单纯供应脑膜是不合适的，外侧支和内侧支的两分法也是过于简单化的。总体来说，DMA向内侧可上行（ascending branches）或下行（descending branches），主要供应斜坡甚至穿斜坡（transclival branches）供应蝶窦黏膜，可与对侧来源的分支吻合，也可与下方来自椎动脉的分支吻合；向外侧主要供应岩下窦并与咽升动脉的分支在舌下神经管和颈静脉孔内吻合。

图20、Tubbs团队背脑膜动脉解剖

六、关于颈内动脉交感丛

Iwanaga（2020）^[44]、Wysiadecki（2021）^[16]：Tubbs团队对颈内动脉交感丛（internal carotid plexus，ICP）和外展神经的关系进行了研究和综述。Monro（1746）最早发现海绵窦内与外展神经发生关系的这些细小纤维，当时称之为 “reflected branch of the sixth cranial nerve”。Meckel（1832）明确了其起源自交感神经节。Johnston和Parkinson（1974）^[45]首次对海绵窦内的交感丛进行了显微解剖研究，之后的van Overbeeke（1995）^[46]、Mariniello（2000）^[47]和Bleys（2001）^[48]等学者做了进一步研究。Bleys提出“lateral sellar nerve plexus”，包括围绕在外展神经周围的主体“the lateral sellar plexus proper”，以及向外侧到达海绵窦外侧壁外层下方的“lateral extension”。Tubbs团队发现ICP的数量大多为3支（72.2%），大多（97.8%）发自ICA外侧壁，未发现明显的交感神经节。根据ICP与外展神经的关系，将海绵窦段外展神经分为两部分：carotid段和prefissural段，前者是神经紧贴颈内动脉而形成弯曲的一段，后者是接受ICP汇入的一段（与UPMC团队外展神经内镜分段法相似，见《下篇》）。

图21、颈内动脉交感丛与外展神经关系：上，早期认识的改变；中，Bleys理论；下，Tubbs团队标本，从左到右依次是ICP以1支到3支汇入外展神经

最后罗列几篇关于上述内容的优秀综述文献：

Joo（2012）^[49]、Kshettry（2013）^[2]、Wang（2018）^[15]、Maslanka（2022）^[50]。