动脉瘤的分布可能与狭窄的位置高度相关
本期为大家特别分享：郑州大学第一附属医院姚智强教授的精彩讲座内容《动脉瘤合并狭窄治疗新思路》，欢迎大家阅读和分享！
*文末附讲座视频，完整学习请以视频为主
地区发病率
年龄发病率
在临床实践中，未破裂颅内动脉瘤合并颅内外动脉狭窄的情况越发多见。2018年的Meta分析提示，颈动脉狭窄患者中未破裂颅内动脉瘤（UIA）的总患病率为6.3%，其中3项在亚洲进行的研究，汇总患病率为10.8%[1]。动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄与颅内动脉瘤共存研究（CAIASA研究）表明，未破裂颅内动脉瘤患者中的颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的总患病率为6.2%，并随着年龄的增加，从1.4%（<40岁）增加到10.4%（60-70岁）[2]。患病率的地区与年龄分布，表明我国老年人相较于人群总体可能有更大的疾病负担。
国人动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的重要原因，合并动脉瘤的血管狭窄并不鲜见;
临床研究数据查阅多篇文献报道 3%~9%不等。这类患者再梗死和出血的双重风险给脑卒中二级预防带来了困难;
高血压和动脉粥样硬化与动脉瘤及狭窄等疾病相关联；
同时载瘤动脉狭窄和动脉瘤发生后，都可导致动脉血流的复杂变化，增加了原有危险因素，也增大了动脉瘤破裂风险。
动脉瘤与狭窄距离较近，载瘤动脉的狭窄可以导致血流动力学改变，动脉壁损伤加重，有可能会增加动脉瘤的发生率和促进狭窄的进展。
在北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET试验）中[3]，UIA合并颈动脉狭窄的患者与仅有ICAS的患者相比，也发现吸烟患者发生UIA的几率于不吸烟患者（p=0.03）。然而，有UIA和没有UIA的患者，平均年龄均为66岁，并且UIA主要分布在前循环。
这提示动脉瘤的分布可能与狭窄的位置高度相关。
依次为载瘤动脉狭窄，串联病变和并联病变
动脉瘤合并动脉狭窄的分类主要考虑解剖因素
1）根据动脉瘤和动脉狭窄是否处于同一血管区域，可分为串联病变（同一流域）和并联病变（不同区域）。
2）串联病变可通过动脉狭窄和颅内动脉瘤的相对位置，进一步分为动脉瘤近端狭窄和动脉瘤远端狭窄。
3）载瘤动脉狭窄是串联病变的特殊情况，此时两者分布在同一动脉解剖分段上。
目前，还没有针对动脉瘤合并动脉狭窄的治疗共识，根据治疗顺序不同，可以归纳为：优先进行颅内外动脉狭窄的治疗、优先进行颅内动脉瘤的治疗以及同期治疗。当前的矛盾在于：
1）如果先处理动脉狭窄，可能因颅内灌注压增加导致动脉瘤破裂，抗栓药的使用也可能增加动脉瘤破裂风险。
2）如果先处理动脉瘤，可能会有更高的缺血风险，术中全身麻醉下可能出现低灌注诱发的急性缺血性卒中。
3）如果同期处理，虽然可以短时间内解决两者的相关症状，但可能增加栓塞等并发症风险。
基于对不良事件的顾虑，已有研究对不同治疗策略进行探讨。
综合文献报道对于载瘤动脉狭窄合并颅内不规则动脉瘤的高危患者，同时行动脉狭窄成型以及颅内动脉瘤栓塞可能是更合理的选择。
但同期治疗，涉及同期治疗的文献多为病例报告，缺乏高质量证据，需要进一步的研究。
合并载瘤动脉狭窄的颅内动脉瘤治疗策略
(管主任团队）
狭窄合并未破裂动脉瘤治疗策略
1、动脉瘤远、近段均有狭窄;
2、狭窄预扩张后动脉瘤栓塞；
3、动脉瘤栓塞后狭窄后扩张;
4、载瘤血管狭窄重，动脉瘤栓塞前后都需要球囊扩张;
5、动脉瘤栓塞前后都需要球囊扩张(不同支架选择)。
狭窄合并破裂动脉瘤治疗策略
1、单纯填塞;
2、一期动脉栓塞、二期球囊扩张并放置支架;
3、颈内动脉起始部狭窄合并远端动脉瘤;
4、动脉夹层狭窄合并动脉瘤。
合并载瘤动脉狭窄的颅内动脉瘤治疗
（四步法）
合并载瘤动脉狭窄的颅内动脉瘤治疗并发症
（出血、缺血）
临床病例：
临床病例
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有"球"必"答"，锦囊妙技｜郑州大学第一附属医院：ANSWER技术治疗右侧颈内动脉C6段狭窄合并C7段动脉瘤应用体会
全息手术丨姚智强教授：右侧颈内动脉末段重度狭窄合并动脉瘤——球囊、支架辅助动脉瘤栓塞术一例
病例总结
●对于串联病变狭窄合并动脉瘤，狭窄紧邻瘤颈时，一般是优先处理狭窄；
●传统治疗方法在处理狭窄时可能需要交换球囊和微导管的步骤，对于狭窄合并动脉瘤这一类病变，交换过程会增加出血的风险。
●Fastunnel®输送型球囊扩张导管处理狭窄合并动脉瘤的优势:
(1)在处理狭窄过程中，使用零交换进行对病变处理，扩张完之后Fastunnel®不用撤出可进行释放支架，减少交换过程中的并发症，同时减少时间。
(2)弹簧圈填充之后Fastunnel®可以直接进行释放动脉瘤辅助支架。在动脉瘤栓塞的过程中可以进行球囊辅助，如果出现动脉瘤破裂时可进行球囊充盈阻断血流，减少并发症。
●狭窄合并动脉瘤操作步骤简化，相当于“四合一”，化繁为简，“预扩张、球囊临时铺助、球囊保护、支架置入”。同时避免了预扩张后局部夹层，再进栓塞导管的风险因素简化且安全了步骤。
●整个过程改变了传统治疗狭窄和动脉瘤的两种术式，不仅减少并发症提高手术效率，而且遇到突发动脉瘤出血的也可以球囊充盈阻断血流，对于病人又多了一层安全保障，更有意义。
总结
我们在工作中对狭窄并发动脉瘤治疗策略为：
1、载瘤动脉狭窄合并颅内不规则动脉瘤的高危患者，同时行动脉狭窄成型以及颅内动脉瘤栓塞可能是更合理的选择。
2、载瘤动脉为狭窄血管的动脉瘤尽量予以栓塞治疗；
(1)动脉瘤≥5 mm;
(2)如动脉瘤3-5 mm，参考因素包括:动脉瘤上泡状凸起或伴仔瘤，家族成员中有SAH病史，有影像证据显示动脉瘤生长或形态变化，高血压患者，患者高度顾虑。这种高危颅内动脉瘤应予栓塞治疗;
(3)若动脉瘤与狭窄血管非同一动脉且动脉瘤直径<3mm可密切观察;
(4)动脉瘤位于颈动脉海绵窦段或者颅外段可密切观察。
3、狭窄治疗的指征包括:
(1)为责任血管;
(2)狭窄率≥50%。对动脉瘤的治疗，结合动脉瘤的部位、大小、治疗的难易程度以及患者的年龄、身体基础条件等因素向患者做出治疗建议。
合并载瘤动脉狭窄的颅内
动脉瘤治疗策略经验与选择总结
(管主任团队)
●脑血管病需要神内、神外、介入的协同关注、需要急救、影像科的大力配合
●介入治疗对部分脑血管病患者能最大限度地减少痛苦和创伤，减少致残率，社会效益大
●神经介入对从业医生的技术操作水平和临床经验要求均比较高，需要专职投入
●需要有一支配合密切、娴熟的MDT团队
●需要与心内科同道合作一一心脑血管一趟车!
●神经外科、神经介入、神内药物
●三条生命线
●——专业关注脑血管综合规范治疗，
举重若轻，化繁为简。
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