【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到天津医科大学总医院神经外科江荣才教授，为我们解读并分享最新发表在JAMA Neurology上的有关慢性硬膜下血肿术中冲洗液温度的研究成果。
一、研究概述
硬膜下血肿（SDH）或出血（大脑和硬脑膜之间的血液聚积）好发于老年人群，患者常具有轻微的脑外伤史。硬膜下血肿和炎性液体的持续混合将进一步引起脑肿胀和颅内压增高。血肿增加可能会持续数周或数月，患者症状随之持续恶化，临床表现包括持续头痛、意识模糊，单侧肢体无力，平衡障碍和意识减退等等。
手术治疗是SDH必要的治疗选择。通过颅骨钻孔引流排出血肿，然后用冲洗液清洗大脑表面，确保无残余血肿或新发出血，防止血肿复发。目前，颅骨钻孔清除血肿后进行引流已成为SDH最常见的外科治疗方法，但10~20%接受颅骨钻孔治疗的慢性硬膜下血肿（cSDH）患者会出现复发，需要接受额外的手术治疗，导致患者的发病率和死亡率的增长。
然而术中使用的冲洗液温度具有较大差异。和其他形式的冲洗一样，我们有理由认为冲洗液温度可能会对残余血肿的冲洗效率产生影响。同时，冲洗液温度也可能会对新发轻微出血的止血速度产生影响。然而，已有的研究并未就术中冲洗频率以及冲洗温度是否会对患者结局产生影响达成共识。
2022年11月21日在线发布于JAMA Neurology（IF：29.907）的一项研究显示，将cSDH颅骨钻孔术的术中冲洗液温度加热至体温可以将复发风险降低一半以上，因此体温冲洗应该成为标准治疗。
该研究共纳入541名患者，患者分别在乌普萨拉大学医院、卡罗林斯卡大学医院和哥德堡萨尔格伦斯卡大学医院登记入组，平均年龄为76岁。
患者被随机分配到术中体温冲洗组或术中室温冲洗组，两组患者的其他治疗方式均保持一致。结果显示，室温冲洗组（22°C）中，14%的患者（39/277）需要在6个月内再次接受手术治疗；而体温冲洗组（37°C）中，这类患者仅占6%（16/264）。两组在死亡率、生活质量或并发症率方面没有显著的组间差异。
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文章来源
Bartley A, Bartek J, Jakola AS, et al. Effect of Irrigation Fluid Temperature on Recurrence in the Evacuation of Chronic Subdural Hematoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online November 21, 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.4133
二、作者自述
研究第一作者&通讯作者、哥德堡萨尔格伦斯卡大学医院神经外科医生、哥德堡大学萨尔格伦斯卡学院临床神经科学博士生Andreas Bartley表示：“有几点原因可以说明为何复发风险会受到冲洗温度的影响。我们认为术中体温冲洗可以改善患者的术中凝血功能，也能提高血肿溶解度。”
Bartley指出：“我们相信术中体温冲洗将获得支持。如今许多科室已经在使用体温冲洗，其临床操作简单，无需投入大量的成本和精力。研究证明体温冲洗可以减少复发，降低患者接受二次手术治疗的需要。最重要的是，这可以减少老年患者所需承受的治疗痛苦，也能缓解医疗服务压力。”
另一名研究作者、哥德堡大学萨尔格伦斯卡学院神经外科副教授、萨尔格伦斯卡大学医院神经外科医生Magnus Tisell总结称：“随着老年人口的不断增多，SDH的手术总量也将急剧上升。此外，即使在资源匮乏和低收入国家中，增加术中冲洗液的温度也是一项简单易行的操作。这种安全简单、及时可用的方法具有改善cSDH患者预后的潜力。在进行cSDH术中冲洗时，体温冲洗应该成为标准治疗。”
三、江荣才教授的权威解读
JAMA Neurology在2022年11月下旬发表的这篇关于探索如何减少慢性硬膜下血肿术后复发的3个中心参与的RCT论著（“Effect of Irrigation Fluid Temperature on Recurrence in the Evacuation of Chronic Subdural Hematoma A Randomized Clinical Trial”），引起了业界重视。这也是继2018年我们小组在这个期刊上发表了他汀治疗慢性硬膜下血肿的多中心RCT试验【Ref: Jiang R, Zhao S, Wang R, et al. Safety and Efficacy of Atorvastatin for Chronic Subdural Hematoma in Chinese Patients: A Randomized ClinicalTrial. JAMA Neurol. 2018;75(11):1338–1346. doi:10.1001/jamaneurol.2018.2030】以及2020年英国剑桥小组在NEJM发表地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的多中心RCT试验【Ref: Hutchinson PJ, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 31;383(27):2616-2627. doi: 10.1056/NEJMoa2020473. Epub 2020 Dec 16.】后，关于慢性硬膜下血肿临床研究的第3篇重要论著。
该文纳入了需要钻孔引流手术治疗的慢性硬膜下血肿患者，比较了手术中采用室温（RT，22°C）或体温（BT，37°C）的林格氏液冲洗术腔的结果。其主要的观察终点为术后6个月内需要再次手术的比例，次要终点为术后6个月内的死亡率和术后6个月后的欧洲生活质量（EQL-5D-3L）评分以及术后30天内导致患者再住院的并发症发生率。结果共成功纳入了541名患者（RT组277名，BT组264名），其中RT组术后6个月内的再次手术率为14%，而BT组的再次手术率为6%，二者有显著差异（OR=2.56；95%CI，1.38-4.66；P<0.001）。但术后6个月的死亡率、术后30天导致再次入院的并发症发生率以及术后6个月的EQL-5D-3L评分在两组之间并无显著差别。结果提示，在慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术中，应提倡使用BT的冲洗液对血肿腔充分冲洗。
如果说剑桥研究（地塞米松治疗组的患者改良Rankins评分不如对照组）实际是一个阴性结果外，本课题与我们的他汀治疗研究是该病系列临床RCT研究中少见的又一个实验组优于对照组的大型RCT研究，为改善慢性硬膜下血肿患者预后提供了又一种可选择的方法。
我们注意到作者对慢性硬膜下血肿术后复发的定义是：经历过钻孔引流的同一侧慢性硬膜下血肿的再次手术。如果是双侧血肿，任何一侧再次手术也记为复发。再次手术的决策则是患者反复出现或持续出现症状以及CT扫描显示慢性硬膜下血肿再次出现了占位效应。实际上我们检索文献发现，过去较少有文献对慢性硬膜下血肿术后复发做出令人信服的定义，因此该定义可能可以作为未来其他研究者研究慢性硬膜下血肿是否术后复发的定义参照。
我们认为，这个获得阳性结果的RCT试验有一些比较突出的优点值得我们学习：
首先是有前期基础，该课题组于2020年已经发表了1篇回顾性研究【Edlmann, E., Holl, D.C., Lingsma, H.F. et al. Systematic review of current randomised control trials in chronic subdural haematoma and proposal for an international collaborative approach. Acta Neurochir 162, 763–776 (2020). https://doi.org/10.1007/s00701-020-04218-8】。在那篇研究中，该课题组比较了使用RT（纳入84例）和BT（纳入88例）林格氏液冲洗慢性硬膜下血肿腔的术后复发率，结果RT组术后复发为率为13.1%，BT组为4.5%，统计分析结果并没有显著差异。但是作者敏锐观察到BT组有减少术后复发的趋势，故基于该数据设计了本研究，并通过计算该旧数据结果，得到了本次研究要获得阳性结果所需要的病例数。因此可以说，有比较好的逻辑基础。
其次是设计的主要研究结果是术后6个月的再次手术率，是关系患者切身利益的，做到了以病人为中心。
再次是纳入的病例数较多，随访期长达6个月，但失访患者并没有超过10%，临床研究的质量控制水平很高。
最后，虽然没有办法做到双盲，但也还是提供了第三方评价，增加了研究的可靠性，给临床医生提供了有益信息。
当然，该研究也存在一些值得推敲之处：
如文中只说所有患者都采用了相同的手术策略，但并未描述手术是采用局麻还是全麻，是锥1个孔还是2个孔；实际上不同的麻醉或锥孔数量可能导致患者不同的术中反应，甚至会影响术中冲洗血肿腔是否彻底，完全可能影响结果。
另外，作者对于研究结果的解释偏薄弱，他们只是引用了一篇1998年的文献【Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, Dols S, Kaufmann C. Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma. 1998;44(5):846-854. doi:10.1097/00005373-199805000-00017】，这篇文献认为温度低于33°C会导致机体的凝血机制减弱，也就是暗示达到BT的林格氏液冲洗有利于凝血；可大量文献告诉我们，低温导致凝血机制增强，且低温可能导致血管收缩，低温是否会影响脑组织血供从而导致患者并发症增多？文章对此未做任何讨论。
专家介绍
江荣才 教授
天津医科大学总医院
教授，主任医师，博导
天津市神经病学研究所所长
天津医科大学总医院神经外科中心副主任，科副主任，NICU主任
天津市医学会神经外科分会副主任委员
天津市医学会神经重症分会主任委员
中华医学会神经外科学分会委员兼脑创伤学组副组长
中国医师协会神经外科医师分会神经重症专委会副主任委员
国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员
中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会会长
2018年“十大原创研究领衔者”
2019年“国之名医•优秀风范”
天津市131第一层次人才
以第一作者或共同通信作者发表SCI论著62篇，他引3472次，H指数34，i10指数69
是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者
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