慢性硬膜下血肿国际合作研究项目（iCORIC）组、英国剑桥大学临床神经学系神经外科的E. Edlmann等系统回顾所有CSDH随机对照试验（RCT）结果和未来的合作规划，文章发表在2020年2月的《Acta Neurochirurgica》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Edlmann E, et al. Acta Neurochir (Wien). 2020 Apr;162(4):763-776. doi: 10.1007/s00701-020-04218-8. Epub 2020 Feb 6.】
慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的常见病。然而，目前仍然缺乏选择最佳治疗的高质量证据。慢性硬膜下血肿国际合作研究项目（iCORIC）组、英国剑桥大学临床神经学系神经外科的E. Edlmann等系统回顾所有CSDH随机对照试验（RCT）结果和未来的合作规划，文章发表在2020年2月的《Acta Neurochirurgica》在线。
作者检索临床试验数据库（Cochrane-Controlled Register of trials，WHO-ICTRP and Clinical trials.gov），查找与慢性硬膜下血肿的相关资料，显示目前进行的CSDH随机对照试验26项，包括7项类固醇使用试验、5项外科手术技术研究和5项氨甲环酸应用试验。此外，其它药物应用研究4项、脑膜中动脉（MMA）栓塞2项和3项围手术期处理试验。
类固醇试验：7项评估类固醇对CSDH疗效的试验，最常用的类固醇激素为地塞米松。观察研究表明，类固醇既可以作为保守治疗的基础药物，也可以作为CSDH手术后减少血肿复发的辅助治疗。Dex-CSDH和DRESH试验将患者随机分为安慰剂组和地塞米松组，验证地塞米松作为手术辅助药物减少血肿复发、改善预后的作用。DECSA和DECS等研究将CSDH患者随机分为手术组和地塞米松组，评估地塞米松与手术的疗效。不少研究已经接近完成，有可能改变这一领域的临床治疗措施。氨甲环酸试验：5项评估氨甲环酸（TXA）作用的随机对照试验显示，TXA能显著减小CSDH的体积，可能是通过抗纤溶和抗炎反应发挥作用。TXA作为CSDH保守治疗和外科的辅助治疗，其有效性数据比类固醇试验更有限。其它药物治疗试验：阿托伐他汀是用于CSDH治疗的候选药物。中国学者在2018年的《JAMA Neurol》上发表阿托伐他汀治疗CSDH的安全性和有效性临床随机试验报道，指出阿托伐他汀对CSDH体积的影响与安慰剂相比有显著性差异，但在治疗8周时，CSDH体积只减小12ml。而且安慰剂组仅有23%的患者需要手术治疗。阿托伐他汀的治疗试验中，一项是阿托伐他汀联合地塞米松治疗CSDH。作者认为推广使用阿托伐他汀治疗CSDH还需要进一步的证据。此外，CSDH患者的抗血栓药物使用率高达43%，有关停用抗血小板和抗凝药物的风险和益处的研究数据仍然不多。最后，一项日本的中药预防CSDH复发的临床前瞻性研究，许多西方医生对此有争议。手术治疗试验：手术治疗CSDH的RCT研究主要集中在手术技巧、术中冲洗液和伤口愈合等方面。2014年的一篇荟萃分析显示，床边钻颅术（twist drill craniostomy，TDC）与钻孔引流术同样有效，从节约成本的角度可能使TDC成为可取的选择；开颅血肿清除术的并发症发生率高，但对复发性CSDH是更好的治疗方法。DECiDE研究比较钻孔和床边TDC两种技术。作者认为，CSDH病情不具有同质性，不同的出血模式可能需要不同的手术方法，于是限制随机试验结果的普遍性。此外，中低收入国家更有可能采用成本较低、可在手术室外进行的手术方法。术中使用与正常体温相同的冲洗液可能对CSDH凝血块的溶解有积极影响，提高血肿排空和减少复发率。有关讨论颅骨钻孔术后美学效果的文献很少，CORRECT-SCAR试验研究提示，应用金属盖孔材料可能提高患者对美学后果的满意度，因为随着老龄者寿命的延长，美容问题可能更加令人关注。脑膜中动脉（MMA）栓塞试验：有两项正在进行的栓塞MMA治疗CSDH的临床随机试验。主要适应证是复发性CSDH。大多数病例使用聚乙烯醇（PVA）颗粒、也有用线圈或其它材料栓塞脑膜中动脉。有研究者认为，该项技术治疗CSDH的复发率较低，没有手术并发症。但开展该技术的报道较少，作者建议进行更大规模的随机研究。围手术期治疗试验：CSDH主要影响老年人，患者可能合并多种疾病，使用的麻醉类型很重要。有研究发现，头部损伤的老年人麻醉时间较长与1年死亡率有关。两个正在进行的RCT试验比较使用全麻或局麻手术的结果，一个RCT试验侧重于住院时间和功能结果，另一个则是评估对认知的影响。
最后研究者认为，药物治疗CSDH是当前的研究重点，甾体类药物治疗研究有望在不久的将来为CSDH的治疗提供更多的循证医学证据。新的手术方法，如MMA栓塞，有可能改善患者的预后。在中低收入国家，仍需要RCT和循证指南作为CSDH的诊疗指导，期望慢性硬膜下血肿国际合作研究项目的设立有助于解决这一问题。
